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綿陽市人力資源和社會保障局文件

綿人社辦〔2016〕12 號

       綿陽市人力資源和社會保障局 

       關(guān)于將濕性年齡相關(guān)性黃斑變性和慢性丙型肝炎納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險單病種定項管理的通知各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、各園區(qū)勞動保障中心，市醫(yī)保局：

根據(jù)省人社廳《關(guān)于康柏西普眼用注射液治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性試行列入門診特殊疾病管理的通知》（川人社辦發(fā)〔2014〕227 號）和《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（市政府 2014 年 1 號令）要求，結(jié)合本市實際，現(xiàn)將濕性年齡相關(guān)性黃斑變性和慢性丙型肝炎納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金單病種定項管理相關(guān)事項通知如下。

一、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性

      （一）適用對象凡參加我市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員（以下簡稱“參保人員”），因治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性產(chǎn)生的康柏西普眼用注射液藥品費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

      （二）支付比例和限額參保人員因治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性產(chǎn)生的康柏西普眼用注射液藥品費用，基本醫(yī)療保險基金按 85%的比例支付，每人每年最高支付 2.5 萬元。涉及費用不計起付標(biāo)準(zhǔn)，單獨結(jié)算，計入?yún)⒈Ｈ藛T當(dāng)年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高封頂線。

      （三）報銷流程

      1.病種備案。參保人員經(jīng)診斷為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的，持《備案申請表》（附件 2）、近 3 個月內(nèi)三級甲等（市外公立三級甲等綜合）醫(yī)療機構(gòu)出具的病情診斷書、病歷和病檢報告復(fù)印件、電子處方復(fù)印件、患者身份證原件及復(fù)印件，前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理病種備案。

      2.藥品報銷。參保人員進行病種備案后，在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)（市內(nèi)定點治療機構(gòu)、市外異地就醫(yī)備案或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的公立三級甲等醫(yī)療機構(gòu)）因治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性產(chǎn)生的康柏西普眼用注射液藥品費用，由本人先行墊付，憑購藥發(fā)票原件、加蓋醫(yī)院鮮章的處方或明細單、患者銀行帳戶復(fù)印件、患者身份證復(fù)印件（市外就醫(yī)的還應(yīng)提供其選定的公立三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)出具的本次病情診斷書原件），在每年 12 月 31 日前前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷當(dāng)年費用，逾期不予報銷。開通門診特殊重癥疾病即時結(jié)算的，由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付后按規(guī)定結(jié)算。

      （三）就醫(yī)管理

 1.市內(nèi)就醫(yī)。市內(nèi)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)均為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性市內(nèi)定點治療機構(gòu)。每個定點醫(yī)療機構(gòu)確定2 名眼科負責(zé)人作為定點醫(yī)生，負責(zé)對患者采取實名制管理，規(guī)范處方，完整保存購銷憑證，單獨建立康柏西普眼用注射液藥品費用購銷存臺賬（附件 3）。

 2.市外就醫(yī)。辦理異地就醫(yī)備案或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，參保人員在市外備案選定或轉(zhuǎn)診的公立三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)履行病種備案后按照本通知相關(guān)規(guī)定予以報銷。

3.認定標(biāo)準(zhǔn)及治療計劃。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的認定標(biāo)準(zhǔn)及治療計劃（附件 1）進行診療。

4.備案管理。參保人員經(jīng)備案后，僅能選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)門診購藥（市外就醫(yī)的在備案醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家公立三級甲等綜合醫(yī)院），選擇的定點治療機構(gòu) 1 年內(nèi)不可更換，否則發(fā)生的有關(guān)費用不予報銷。

二、慢性丙型肝炎、HCV  RNA 定性檢查結(jié)果為“+”或 HCV  RNA 定量檢查結(jié)果可檢出“病毒數(shù)量”的慢性丙型肝炎參保患者，使用聚乙二醇干擾素α-2a、2b 治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取住院費用管理的門診治療（日間病房）模式開具藥品，藥品費用按對應(yīng)報銷比例納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支付范圍。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)計部門相關(guān)規(guī)定設(shè)置傳染（感染）病房，在治療期間建立完善的門診病歷記錄，日間病房用藥間隙期不得收取床日、診療、護理等費用。發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，按住院病人結(jié)算辦法與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

                                                                                                                   本通知自 2016 年 1 月 1 日開始執(zhí)行，有效期 2 年，截止 2017年 12 月 31 日。

 

附件：  1.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的認定標(biāo)準(zhǔn)及治療計劃

 2.綿陽市濕性年齡相關(guān)性黃斑變性診斷情況及使用康柏西普眼用注射液藥品費用備案申請表

3.綿陽市濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者使用康柏西普眼用注射液購銷存臺賬（治療機構(gòu)）》

                                                                                                                        綿陽市人力資源和社會保障局

                                                                                           2016 年 1 月 20 日

 

附件 1：

             濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的認定標(biāo)準(zhǔn)及治療計劃

 一、康柏西普眼用注射液治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性列入門診特殊疾病管理的認定標(biāo)準(zhǔn)

 （一）患病年齡：50 歲以上（含 50 歲）。

（二）患眼中心視力下降：視力下降，中心暗點，視物變形。

（三）眼部檢查：患眼黃斑區(qū)存在灰白色或黃白色脈絡(luò)膜新生血管膜，伴出血，滲出，色素沉著，局部視網(wǎng)膜隆起。

 （四）眼科特殊檢查：1、眼底熒光素血管造影（FA）和或吲哚青綠脈絡(luò)血管造影（ICGA）：患眼黃斑區(qū)異常脈絡(luò)新生血管（CNV）呈強熒光，并滲漏熒光素；病灶區(qū)可伴有出血或色素

 遮蔽熒光；造影晚期 CNV 滲漏熒光素，邊界不清，或出現(xiàn)新的不

 明來源熒光素滲漏；2、光學(xué)相干斷層成像（OCT）：患眼黃斑區(qū)

 視網(wǎng)膜增厚：色素上皮層中斷或增厚，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)出現(xiàn)

 彌漫性增厚、積液、囊樣水腫、出血、神經(jīng)上皮層下積液，或色素上皮脫離。

（五）排除其它眼病形成的 CNV：包括高度近視（屈光度＞-8.0D），特發(fā)性 CNV，血管樣條紋繼發(fā)性 CNV，葡萄膜炎繼發(fā)性CNV，卵黃樣黃斑變性繼發(fā)性 CNV，視網(wǎng)膜色素變性繼發(fā)性 CNV,多灶性脈絡(luò)膜炎繼發(fā)性 CNV 等。

 （六）排除息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（PCV），視網(wǎng)膜血管瘤性增殖(RAP)。

 二、康柏西普眼用注射液治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的治療計劃

 （一）確診為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性，并啟動治療后需每月復(fù)診（連續(xù) 2 年），根據(jù)病情變化，判定是否繼續(xù)進行康柏西普玻璃體腔注射治療。

 （二）每次門診復(fù)查檢查項目包括：眼底檢查、眼壓檢查、眼底血管造影（FA）或光學(xué)相干斷層成像（OCT）

 注：FA 為有創(chuàng)性檢查，不作為每次復(fù)查時必檢項目

 （三）重復(fù)康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下 1 條以上）：1、眼底檢查：新發(fā)網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)出血或滲出；2、出現(xiàn)與病灶活動相關(guān)的視力下降；3、FA 顯示 CNV 繼續(xù)滲漏熒光素，CNV 面積增大，新發(fā) CNV；4、OCT 顯示持續(xù)存在或新發(fā)的視網(wǎng)膜增厚，包括視網(wǎng)膜內(nèi)積液、囊樣水腫、出血、神經(jīng)上皮下積液；色素上皮下積液不作為再治療標(biāo)準(zhǔn)。

（四）連續(xù)兩次康柏西普注射間隔時間不短于 28 天。

（五）停止康柏西普玻璃體內(nèi)注射標(biāo)準(zhǔn)：（1）濕性年齡相關(guān)性黃斑變性活動病灶消退，病情穩(wěn)定；（2）視力穩(wěn)定，繼續(xù)治療無改善；（3）康柏西普治療無應(yīng)答的病變。

姓名   性別   身份證號   單位   參保地   診斷   用藥意見: 診斷醫(yī)師: 治療 機構(gòu)   患者 簽字   診斷醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)務(wù)科意見 (簽章) 年  月  日 診斷醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)保科意見 (簽章) 年  月  日 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 意                        見 (簽章) 年  月  日   附件 2綿陽市濕性年齡相關(guān)性黃斑變性診斷情況及使用康柏西普眼用注射液藥品費用備案申請表， 本表一式三份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、診斷機構(gòu)、參保員各一份。