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綿陽市人力資源和社會保障局文件

綿人社辦〔2016〕13 號

 綿陽市人力資源和社會保障局關于規(guī)范特殊重癥疾病門診治療報銷的通知

       各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、各園區(qū)勞動保障中心，市醫(yī)保局：

根據(jù)《綿陽市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實施細則》（綿人社發(fā)〔2014〕25 號）和《綿陽市城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則》（綿人社發(fā)〔2015〕13  號）相關規(guī)定，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病保險關于特殊重癥疾病門診治療規(guī)范通知如下：

      一、治療指南

      城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病保險特殊重癥疾病門診治療應按照國家臨床治療指南，并經(jīng)綿陽市特殊重癥疾病定點醫(yī)療機構（詳見附件）指定的專科副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師出具治療方案，原則上按照基本醫(yī)療保險“三大目錄”范圍給予報銷。

      二、治療模式

城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病保險特殊重癥疾病門診治療方式應采取按住院費用管理的門診治療模式（如“日間病房”），門診治療費用參照住院政策管理和結算。醫(yī)療機構在治療期間應建立完善的門診病歷記錄，只開藥、檢查或需周期性治療的病人其間隔期不得收取床日等費用。符合綿陽市門診特殊重癥疾病病種范圍的，應按照綿陽市基本醫(yī)療保險相關要求，在報銷前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申報門診特殊重癥疾病。

      三、報銷項目及標準

     （一）城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險

  1.各種惡性腫瘤。

（1）各種惡性腫瘤放化療。惡性腫瘤在門診放、化療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%比例進行補充報銷。

（2）各種惡性腫瘤手術、放化療治療后復查。腫瘤手術、放化療療程完成后 3 年內(nèi)，因病情需要每結算年度內(nèi)腫瘤隨訪復查的下列檢查（驗）項目。

①腫瘤及可能轉移部位的影像學檢查：CT、MRI、骨掃描、彩超、X 光片、造影（鋇餐）、胃鏡；

②腫瘤常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質、凝血功能；

③腫瘤相關指標：AFP、CEA、CA19-9、CA153、CA125、NSE、PSA、T3、T4、染色體、融合基因、流式細胞術、基因檢測、骨髓穿刺、骨髓涂片。

所需合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%的比例進行補充報銷。

（3）各種惡性腫瘤的免疫治療。惡性腫瘤腫瘤手術、放化療療程完成后 3 年內(nèi)，因病情必須的生物及細胞免疫治療，限：胸腺肽、甘露聚糖肽、白介素 2、NK 細胞免疫、干細胞治療、細胞因子活化殺傷（CIK）細胞輸注治療，每結算年度一個療程。所需合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%的比例進行補充報銷。

（4）各種惡性腫瘤的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛藥物（口服、注射）、雙磷酸鹽制劑、止痛泵（PCA）、椎管神經(jīng)阻滯術、腰叢神經(jīng)阻滯術。以上診療項目合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%的比例進行補充報銷。 

（5）各種惡性腫瘤的中醫(yī)藥治療。病情需要使用基本醫(yī)療藥品目錄內(nèi)“3.1 抗腫瘤藥”中規(guī)定的 21 種中成藥品或靜脈中成藥品納入支付范圍(每年 2 療程，一療程 4 周，每周 5 次)。以上診療項目合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%的比例進行補充報銷。各種惡性腫瘤放化療費用報銷上限為每人每年 1 萬元；各種惡性腫瘤的手術及放化療后復查、放化療后免疫治療、鎮(zhèn)痛治療和中醫(yī)藥治療，以上  4  項診療費用合計報銷上限為每人每年1萬元。

2.慢性腎功能衰竭。

慢性腎功能衰竭血液透析、腹膜透析相關檢查、治療、材料、 用藥經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%比例進行補充報銷。

3.肝、腎、骨髓移植術后。

用于肝、腎、骨髓移植術后抗排異治療的免疫抑制劑、降血壓藥、因免疫制劑引起的白細胞減少而用的升白細胞藥物、腎穿 刺、環(huán)孢素濃度測定、B  超、彩色多譜勒、肝（腎）功能、血（尿）常規(guī)檢查的費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%比例進行補充報銷。

4.血友病。

按病種經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%比例進行補充報銷。門診或者住院期間，輸注血液制品、ABO 血型及亞型鑒定、RH 鑒定、抗體篩查的費用按照 50%比例進行補充報銷。

5.重型再生障礙性貧血。

按病種經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%比例進行補充報銷。門診或者住院期間，輸注血液制品、ABO 血型及亞型鑒定、RH 鑒定、抗體篩查的費用按照 50%比例進行補充報銷。

（二）城鎮(zhèn)居民大病保險

1.參保人員患各種惡性腫瘤的門診放化療治療、終末期腎病（尿毒癥）、肝、腎、骨髓移植術后的抗排異治療、血友病、重型再生障礙性貧血，參照本規(guī)范城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險相關規(guī)定予以補充報銷。

2.參保人員患重性精神病（以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷的患者），在綿陽市定點醫(yī)療機構門診治療發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%的比例進行補充報銷，每人每年最高支付 700 元。

3.參保人員患兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、I 型糖尿病、甲亢，在一個有效保險年度內(nèi)，參照《綿陽市城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則》關于普通住院規(guī)定給予報銷。

4.參保人員患唇腭裂，以唇裂（ICD-10：Q36）為第一診斷、行唇裂修復術（ICD-9-CM-3：27.54）和以腭裂（ICD-10：Q35）為第一診斷、行腭裂修復術（ICD-9-CM-3：27.62）的，治療過程符合《唇裂臨床路徑（2009 年版）》和《腭裂臨床路徑（2009年版）》的，在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的相關檢查、治療、用藥的合規(guī)醫(yī)療費用按照 50%的比例進行補充報銷，每人每年最高支付 5000 元。

四、結算管理

（一）因治療門診特殊重癥疾病在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的相關門診醫(yī)療費用由醫(yī)療機構先行墊付，按住院病人結算辦法，按季度與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算一次。

（二）已進行異地就醫(yī)備案的參保人員因治療門診特殊重癥疾病在統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)院發(fā)生的門診費用，按季度憑就診的醫(yī)療機構出具的診斷證明、檢查報告、處方或用藥明細前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構補充大病窗口辦理現(xiàn)金報銷。

本通知自 2016 年 1 月 1 日起執(zhí)行。 

附件：《綿陽市門診特殊重癥疾病定點醫(yī)療機構》