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綿陽市慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤患者診斷情況及使用酪氨酸激酶抑制劑備案申請表
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綿陽市慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤患者診斷情況及使用酪氨酸激酶抑制劑備案申請表
姓名
性別
身份證號
單位
參保地
診斷
用藥意見：
診斷醫(yī)師：
治療機構
患者簽字
診斷醫(yī)療機構醫(yī)務科意見：
（簽章）
年 月 日
診斷醫(yī)療機構醫(yī)保科意見
（簽章）
年 月 日
醫(yī)保經辦機構意見
（簽章）
年 月 日
本表一式三份，醫(yī)保經辦機構、診斷機構、參保人員各一份。
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