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綿陽市基本醫(yī)療保險特殊重癥病種、住院起付線減免申報表
附件：重病申請合并表.doc
綿陽市基本醫(yī)療保險特殊重癥病種、住院起付線減免申報表
個人編碼 工作單位________________ ________ 年度 ______ ___
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姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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身份證號碼 |
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聯(lián)系電話 |
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醫(yī)院 |
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科別 |
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聯(lián)系電話 |
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診
斷 |
病 種 |
門診/住院特殊重癥 |
免 起 付 線 |
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1 |
惡性腫瘤手術(shù)及放化療 |
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2 |
慢性腎功能衰竭透析 |
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3 |
肝、腎、骨髓移植排異治療 |
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4 |
重度再生障礙生貧血 |
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5 |
血友病 |
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6 |
骨髓增生異常綜合癥 |
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7 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
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8 |
精神分裂癥 |
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病情摘要及下一步診療計劃：
申請醫(yī)師： 主任或副主任醫(yī)師： 年 月 日 年 月 日 |
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醫(yī)院醫(yī)保科審批意見：
簽 章 年 月 日 |
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醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批意見：
簽 章 年 月 日 |
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注：1.填寫時在相應(yīng)的病種和申請項欄后劃“∨”；病種1-5可申請門診/住院特殊重癥或同時申請減免起付線；病種6-8申請住院特殊重癥減免起付
線；
2.本表適用于上述特殊重癥疾病門診治療、特殊重癥慢性病多次住院；
3.自醫(yī)保經(jīng)辦經(jīng)構(gòu)審批之后生效。
4.本表一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)留存一份；病人留存一份（將原件和復(fù)印件送交治療的定點醫(yī)院，醫(yī)院收復(fù)印件）。
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