醫(yī)保之窗
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江油市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病、重癥疾病申請表
江油市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病、重癥疾病申請表
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姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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身 份證 號 |
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工 作 單 位 |
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聯(lián)系電話 |
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申 請 疾 病 |
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病 歷 摘 要
輔助檢查：
診 斷： 醫(yī)生簽字（兩個以上）： |
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醫(yī)院意見 |
醫(yī)院公章 年 月 日 |
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慢性病鑒定復(fù)審小組醫(yī)生簽字 |
年 月 日 |
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勞動和社保保障局意見 |
年 月 日 |
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注：將《江油市特定門診慢性病、重癥疾病注意事項(xiàng)及報銷程序》一并下載。
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