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為鞏固完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度， 進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合群眾受益 水平，根據(jù)《四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會  四川省財政廳關(guān)于印 發(fā) 2016 年四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案的通知》 （川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕32 號）要求，結(jié)合我市新農(nóng)合運行情況，制 定本方案。 

一、基本原則 堅持以收定支，收支平衡；堅持以住院補(bǔ)償為主，兼顧門診 受益面；堅持分級醫(yī)療與便民利民相結(jié)合，引導(dǎo)患者合理分流； 堅持多種支付方式改革創(chuàng)新，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

 二、具體內(nèi)容 （一）參合管理。持有農(nóng)業(yè)戶口的居民原則上應(yīng)在戶籍所在 地以家庭（不含已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 療保險的家庭成員）為單位參加新農(nóng)合，參合率穩(wěn)定在99%以上。 新生兒出生當(dāng)年，隨其已參加新農(nóng)合父母免費享受新農(nóng)合待遇， 自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)等政府資 助對象參加新農(nóng)合，其個人繳費按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 

農(nóng)村居民進(jìn)城落戶和農(nóng)村流動就業(yè)人員，其當(dāng)年已參加新農(nóng) 合的，在參合地享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策至當(dāng)年12月31日；如需參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，需按照相關(guān) 規(guī)定辦理中止享受新農(nóng)合待遇，辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

參合（保）人員不得重復(fù)參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn) 職工醫(yī)保，不得重復(fù)享受待遇。 

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2016 年，我市新農(nóng)合人均籌資水平提高到 540 元，其中各級財政補(bǔ)助 420 元，個人繳費 120 元。

（三）基金分配。新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌 基金(含普通門診、特殊病種大額門診和一般診療費支付資金)、 風(fēng)險基金和大病醫(yī)療保險基金。門診統(tǒng)籌基金提取比例原則上控 制在年度籌資總額扣除補(bǔ)提風(fēng)險基金后的 25%以內(nèi)。統(tǒng)籌基金累 計結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的 25%。

（四）基金補(bǔ)償范圍。新農(nóng)合基金只能用于參合群眾的醫(yī)療 費用補(bǔ)償和購買大病醫(yī)療保險支出。下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合 基金支付范圍:

 1.屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的； 

2.應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（含應(yīng)由工傷保險支付的）,其中因交 通肇事逃逸的，新農(nóng)合基金可先行支付，一經(jīng)確認(rèn)肇事者，患者 必須及時如數(shù)退回新農(nóng)合補(bǔ)償資金；

 3.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

 4.在境外就醫(yī)的； 

5.超出四川省新農(nóng)合用藥目錄的； 

6.新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)明確不予報銷的診療服務(wù)項目和醫(yī)用衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別起付線（元）補(bǔ)償比例（%）縣級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤200≥85縣級定點醫(yī)院≤400≥70市級定點醫(yī)院70055省級定點醫(yī)院100050省外及非定點醫(yī)院120040耗材的。

 （五）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償規(guī)定。 1.起付線和補(bǔ)償比例。為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)， 切實減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，對住院醫(yī)療費用補(bǔ)償政策進(jìn)行 調(diào)整，調(diào)整后的補(bǔ)償政策如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別	起付線（元）	補(bǔ)償比例（%）
縣級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)	≤200	≥85
縣級定點醫(yī)院	≤400	≥70
市級定點醫(yī)院	700	55
省級定點醫(yī)院	1000	50
省外及非定點醫(yī)院	1200	40

為確保異地就醫(yī)即時結(jié)算工作的順利開展，根據(jù)省上要求， 我市統(tǒng)一制定新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，各縣市區(qū)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并及 時制定實施細(xì)則。在實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的省、市級定點醫(yī)院 就醫(yī)后，應(yīng)憑相關(guān)手續(xù)在指定窗口辦理出院結(jié)算；統(tǒng)籌地新農(nóng)合 補(bǔ)償結(jié)算機(jī)構(gòu)不再對已實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的省、市級定點醫(yī) 院出院患者辦理補(bǔ)償結(jié)算，以確保政策的統(tǒng)一、公平。因意外傷 害住院的，原則上不執(zhí)行及時結(jié)報。簡化省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)， 在省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的患者，不再提供參合證復(fù)印件；外出 務(wù)工或探親患者轉(zhuǎn)院至省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不再提供基層首診 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用明細(xì)、住院結(jié)算發(fā)票、出院證明等復(fù)印件。

 2.最高支付限額。最高支付限額全年累計計算，包括住院補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、一般門診統(tǒng) 籌補(bǔ)償?shù)取?016年我市最高支付限額每人每年不得低于18萬元。

 3.重大疾病保障。農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作可以按照 《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試 行）》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號）和《關(guān)于將兒童苯丙酮尿癥納入 新農(nóng)合提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍的通知》 川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕 167號）執(zhí)行，其中未經(jīng)民政部門確認(rèn)的兒童先心病和兒童白血病 患兒，按一般患兒補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。簡化重大疾病申請辦理流程， 通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)，由救治定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交重大疾病診治申 請，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以審核確認(rèn)。

 4.大病保險。按照《綿陽市農(nóng)村居民大病保險實施方案（試 行）》（綿府辦函〔2015〕30號）及綿陽市農(nóng)村居民大病保險合同 執(zhí)行。自2016年1月1日起實行新農(nóng)合大病保險一站式結(jié)算。凡在 省級定點醫(yī)院辦理異地就醫(yī)即時結(jié)算的患者，待省級定點醫(yī)院將 相關(guān)資料報經(jīng)新農(nóng)合省級結(jié)算機(jī)構(gòu)審核并反饋至統(tǒng)籌地區(qū)后再按 當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU補(bǔ)償政策執(zhí)行。

 5.住院分娩補(bǔ)償。鼓勵農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn) 婦專項補(bǔ)助項目的實施，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行專項補(bǔ) 助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)報銷。對參合農(nóng)村孕產(chǎn) 婦住院分娩給予定額補(bǔ)償；對妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥的，按 普通疾病給予補(bǔ)償。 

6.中草藥、中藥飲片及中醫(yī)適宜技術(shù)補(bǔ)償比例在相應(yīng)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)提高不低于5個百分點（中藥配方顆粒除外）。 

7.保底補(bǔ)償政策。參合人員在省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 或按程序轉(zhuǎn)診至省外各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實際補(bǔ)償比例明顯 偏低的，給予保底補(bǔ)償。具體為：在縣級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 保底補(bǔ)償70%，在縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保底補(bǔ)償50％，在市級定 點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保底補(bǔ)償30％；在省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實行全 省統(tǒng)一，保底補(bǔ)償25%；轉(zhuǎn)診至省外各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，全省統(tǒng) 一保底補(bǔ)償15%。 住院醫(yī)療總費用低于起付線的、在省內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未 按程序轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均不執(zhí)行保底補(bǔ)償政策。 

8.鼓勵向下轉(zhuǎn)診。向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，憑上級醫(yī)療 機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明，其當(dāng)次住院補(bǔ)償免起付線、補(bǔ)償比例提高5 個百分點。

9.將符合住院指針的日間手術(shù)納入補(bǔ)償范圍，按收治醫(yī)療機(jī) 構(gòu)住院補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)從住院統(tǒng)籌基金中予以補(bǔ)償。

10.實行市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制。凡經(jīng)各縣市區(qū)衛(wèi)生計生行 政部門審核認(rèn)可的新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市范圍內(nèi)互認(rèn)，作為 當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體補(bǔ)償比例由雙方協(xié)商確定，但不 得低于市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。各縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)要相互密切配合，可通過協(xié)議等方式加強(qiáng)對市內(nèi)異地互認(rèn)報帳 的監(jiān)管，要對本轄區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)市內(nèi)異地互認(rèn)報帳的疾病診治 的合規(guī)性負(fù)責(zé)。   —  6  —

11.建卡貧困人口補(bǔ)償政策。我市建卡貧困人口在全市范圍內(nèi) 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷不設(shè)起付線；在全市市級、縣級及縣級以 下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為65%、85%和95%；農(nóng)村居民大 病保險對在綿陽市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的我市建卡貧困人口 賠付時不設(shè)起付線，對我市建卡貧困人口在戶口所在地縣級及縣 級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后 自付部分給予全額賠付。在市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī) 療費用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后自付部分給予85%賠付。各級新農(nóng)合定點 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建卡貧困人員就診時應(yīng)全部使用新農(nóng)合補(bǔ)償范圍內(nèi)診 療項目及藥品、耗材。各縣市區(qū)要加強(qiáng)新農(nóng)合支付方式改革,重點 將區(qū)域內(nèi)住院疾病排名、費用占比前十位的病種納入支付方式改 革范圍。推動貧困人口救助與新農(nóng)合的“一站式”服務(wù)和即時結(jié) 算機(jī)制。 

12.嚴(yán)重精神障礙患者補(bǔ)償政策。對于嚴(yán)重精神障礙患者屬于 建卡貧困人口的按建卡貧困人口補(bǔ)償政策報銷。不屬于建卡貧困 人口的患者，在縣級及縣級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償不設(shè)起付 線，補(bǔ)償比例分別為85%和95%。將嚴(yán)重精神障礙患者門診治療納 入特殊病種大額門診補(bǔ)償，補(bǔ)償限額不得少于2000元/年。 

13.醫(yī)聯(lián)體相關(guān)補(bǔ)償政策。對于同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不 能開展的輔助檢查項目，根據(jù)患者病情需要實行“轉(zhuǎn)診不轉(zhuǎn)院” 服務(wù)模式，可到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助檢查，按上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收 費標(biāo)準(zhǔn)收取費用，納入患者住院的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本次住院費用管理，按新農(nóng)合政策規(guī)定報銷。

（六）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌基金實行年度總額控制，主 要用于普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償和基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)一般診療費補(bǔ)償，以及縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后的門（急） 診診查費補(bǔ)償。 

1.普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。普通門診統(tǒng)籌基金年度人均額度不超 過 150 元，家庭成員可共享。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償比例控制在 70%左右，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)站門診費用日次補(bǔ)償封頂線為 20 元。探索將家庭遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù) 項目納入普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。鼓勵參合人員按照參合人員自 愿的原則，將健康一體機(jī)包含服務(wù)項目（包含的心電圖、尿常規(guī)、 血糖等）等項目納入鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，實行年度定額付費。 普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償僅限于綿陽市范圍縣級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 

2.特殊病種大額門診補(bǔ)償。各縣市區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥獠》N患 病率、門診就診率、年人均門診費用等數(shù)據(jù)和門診診療能力，結(jié) 合新農(nóng)合基金承受能力合理確定新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)拈T診特殊病種（不 低于 25 種，優(yōu)先將不需住院治療僅在門診治療且效果較好的慢性 病、地方病、重大疾病納入），并制定具體補(bǔ)償辦法，明確病人診 斷和鑒定標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償補(bǔ)助程序及監(jiān)督管理措施。 

3.一般診療費和縣級公立醫(yī)院實施取消藥品加成后的門（急） 診診查費補(bǔ)償按有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，將門（急）診診療信息上傳 至新農(nóng)合信息系統(tǒng)作為補(bǔ)償重要依據(jù)。

4.凡是門診統(tǒng)籌補(bǔ)償有財政補(bǔ)助、社會捐贈等專項經(jīng)費支持 的，按照專項經(jīng)費補(bǔ)助、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)捻樞蛴枰詧?銷。 

（七）深化支付制度改革。各縣市區(qū)要進(jìn)一步完善支付制度 改革措施和方法，探索以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實施總額預(yù)付，建立 以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費 方式，在總額預(yù)付基礎(chǔ)上，擴(kuò)大按病種付費范圍，精心測算參合 患者住院醫(yī)療費用。2016年優(yōu)先將統(tǒng)籌地區(qū)住院人次或住院費用 排位前十的病種納入支付方式改革，實行按病種付費。各地要細(xì) 化支付方式綜合考核方案，根據(jù)日常考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整各醫(yī)療機(jī) 構(gòu)預(yù)付總額，不斷完善支付制度改革監(jiān)測評價制度，準(zhǔn)確掌握住 院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切 實加強(qiáng)對新農(nóng)合運行情況的分析監(jiān)測。 

（八）特殊報銷政策（僅限市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行）。 

1.正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)償。對單胎正常產(chǎn)住院分娩（含陰道助 產(chǎn)）的孕產(chǎn)婦實行定額補(bǔ)償。順產(chǎn)或不符合條件的剖宮產(chǎn)按順產(chǎn) 補(bǔ)助按500元/人次補(bǔ)償，剖宮產(chǎn)按1000元/人次補(bǔ)償。有合并癥、 并發(fā)癥、雙胎以上的，按一般疾病比例進(jìn)行補(bǔ)償。農(nóng)村孕產(chǎn)婦住 院分娩應(yīng)先按國家專項補(bǔ)助，剩余部分再按新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償，兩 者補(bǔ)償之和不得超過醫(yī)療總費用。對參加新農(nóng)合且丈夫又購買生 育保險的孕產(chǎn)婦，住院分娩后先在社保報銷生育險，再憑住院發(fā) 票、清單、社保報銷證明等相關(guān)資料復(fù)印件（需加蓋人力資源和社會保障局鮮章），回參合地農(nóng)合中心進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償，兩者補(bǔ)償 之和不得超過醫(yī)療總費用。 

2.對白內(nèi)障患者實行超聲乳化手術(shù)治療并植入人工晶體的， 按每例單眼2700元進(jìn)行定額補(bǔ)償。 

3.外傷和中毒管理。首診醫(yī)院實行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)生要 如實詳細(xì)記錄患者首次敘述的外傷經(jīng)過，不得隨意更改；再由受 傷地（或當(dāng)?shù)兀┼l(xiāng)鎮(zhèn)政府（外地的可以由居委會或村委會）出具 受傷經(jīng)過證明，經(jīng)縣、鄉(xiāng)、村三級公示無異議后按規(guī)定給予補(bǔ)償。 

4.殘疾人康復(fù)補(bǔ)償。經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的殘疾人員在具有康復(fù)醫(yī)學(xué) 診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由取得專業(yè)技術(shù)資格的康復(fù)醫(yī)學(xué)或康復(fù)醫(yī) 學(xué)治療技術(shù)人員(含中醫(yī)人員)提供以治療性康復(fù)為目的的運動療 法等9項醫(yī)療康復(fù)項目（農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）納入補(bǔ)償范圍。 

5.分級診療補(bǔ)償政策。當(dāng)年未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的首次下調(diào)不低 于10個百分點給予補(bǔ)償，第二次起不予補(bǔ)償。 

三、相關(guān)要求 

（一）科學(xué)制定補(bǔ)償實施細(xì)則。各縣市區(qū)要根據(jù)本方案，結(jié) 合當(dāng)?shù)貙嶋H，科學(xué)制定補(bǔ)償實施細(xì)則，不斷提高參合群眾受益水 平；同時通過支付方式改革等方式加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保基金安全 平穩(wěn)運行，總體上縣級（含縣級）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償基金占比力 爭達(dá)到70％。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各縣市區(qū)要將符 合條件的殘疾人康復(fù)機(jī)構(gòu)納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制昂貴藥品和醫(yī)用耗材的使用，市級定點醫(yī) 療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策范圍外的醫(yī)療費用不得超過醫(yī)療總費用的20%，縣 級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策補(bǔ)償范圍外的醫(yī)療費用不得超過醫(yī)療總費用 的15%，超出部分從撥付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合補(bǔ)償款中予以扣 減，實行按季度考核、按年結(jié)算。要強(qiáng)化對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 協(xié)議管理，將次均費用和實際自付費用比作為考核指標(biāo)，逗硬考 核，并實行量化分級監(jiān)督管理，對量化分級較低、問題較多、投訴較多的定點機(jī)構(gòu)，將降低補(bǔ)償比例、增加督查頻次直至停止或 取消定點資格；要強(qiáng)化衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合監(jiān)管職能，堅 決處罰違紀(jì)違規(guī)行為，擴(kuò)大通報范圍，增強(qiáng)震懾力；要成立參合 農(nóng)民、社會人士參與的新農(nóng)合義務(wù)監(jiān)督組，探索建立有獎舉報制 度，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和費用等情況定期向社會公布， 接受社會監(jiān)督。 

（三）加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)進(jìn)程。各縣市區(qū)新農(nóng)合服 務(wù)（管理）機(jī)構(gòu)要加快與居民健康卡的信息整合工作，充分發(fā)揮 居民健康卡的功能，為參合群眾提供更加方便、快捷的服務(wù)；各 地各單位要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能， 確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通；加快推進(jìn)省內(nèi)新農(nóng)合異地就 醫(yī)即時結(jié)報和農(nóng)村居民大病保險、民政救助，醫(yī)藥愛心基金的一 站式即時結(jié)報工作，確保做到實時監(jiān)管、便民利民。 

政策附件  綿陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷政策

綿陽市新農(nóng)合市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策實行“三統(tǒng)一、一 確定”原則，縣市區(qū)新農(nóng)合執(zhí)行全市統(tǒng)一的市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新 農(nóng)合報銷政策，即統(tǒng)一診療服務(wù)項目、統(tǒng)一藥品目錄、統(tǒng)一起付 線，確定市級定點機(jī)構(gòu)報銷比例。

 一、統(tǒng)一診療服務(wù)項目報銷目錄

依據(jù)《綿陽市醫(yī)療服務(wù)價格》的項目名稱、分類方式，采用排 除法，將疾病種類及診療項目（含醫(yī)用材料、器械）分別按新農(nóng)合 基金不予支付費用和部分支付費用兩種方式列出目錄，未列出的 其余診療項目為可報銷的診療服務(wù)項目。 

（一）新農(nóng)合基金不予支付費用的診療項目范圍。

1.服務(wù)項目類

（1）掛號費、體檢費、院際會診費、遠(yuǎn)程會診費、病歷工本 費和費用清單費等；

（2）就（轉(zhuǎn)）診交通費、救護(hù)車費，出診費、檢查治療及手 術(shù)加急費、點名手術(shù)附加費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；

（3）高于普通病房B級二人間收費標(biāo)準(zhǔn)的床位費（監(jiān)護(hù)病房 除外）；

（4）取暖費、空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

（5）陪住費、護(hù)工費、洗理費、膳食費、煎藥費、文娛活動 費以及其它特需生活服務(wù)費。

2.非疾病治療項目類

（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

（2）各種減肥、增胖、增高項目；

（3）各種預(yù)防、保健性的診療項目；新農(nóng)合規(guī)定以外體檢；

（4）戒煙、戒毒、食療等；

（5）各種醫(yī)療咨詢、各種鑒定；

（6）尸體料理、尸體解剖與防腐處理等。

3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

（1）應(yīng)用電子束 CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行的檢查、 治療項目；

（2）眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健康器、拐杖、輪 椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、腹帶、提睪帶、疝氣帶、 護(hù)膝帶、人工肛袋等器具；

（3）各種家（自）用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療 儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械；

（4）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、伽瑪照相、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯象（SPECT）；

 （5）2000 元以上進(jìn)口醫(yī)用材料及器械；

（6）《綿陽市醫(yī)療服務(wù)價格》中未規(guī)定可單獨收費的一次性材料、器械及一次性生活物品。

4.治療項目類

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨 髓移植外的其它器官或組織移植術(shù)；

（3）近視、失聰、口吃矯正、正頜、  鑲牙、口腔種植、潔 牙、牙列不整矯治、烤瓷牙、腋臭、包莖等治療；

（4）氣功療法、音樂療法、工娛治療、特殊工娛治療、松弛 治療、催眠療法、體位療法、心理治療與暗示療法（精神疾病除 外）、營養(yǎng)療法等輔助治療項目； 

（5）除“紅外線治療、中（低）頻脈沖電治療、牽引”外的 其他輔助性物理治療和康復(fù)治療； 

（6）除“中醫(yī)骨傷、普通針刺、電針、穴位注射、艾灸、中 醫(yī)肛腸及小針刀、耳針、刮痧、中藥涂擦、貼敷療法、穴位貼敷治療”外的其它中醫(yī)及民族醫(yī)類的項目；

（7）心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和中子治療項目。

5.其他

（1）各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目；

（2）各種研究性、臨床驗證性的診療項目；

（3）因違法、犯罪、打架、斗毆、自殺自殘、吸毒、麻醉品 成癮、酗酒、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（4）與疾病診斷治療無關(guān)的檢查費、治療費（排除性的診斷檢查費用除外）；

（5）工傷醫(yī)療費；

（6）血液費；

（7）住院病人應(yīng)當(dāng)出院拒不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒 定，確認(rèn)住院治療終結(jié)成立，從鑒定確定的第二天起所發(fā)生的診 療項目及一切費用；

（8）未經(jīng)物價部門批準(zhǔn)或超執(zhí)業(yè)范圍等診療項目。 

（二）新農(nóng)合基金部分支付費用的診療項目范圍。

1.按醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的 50%納入政策報銷范圍

（1）應(yīng)用 X-射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT）檢查；立體定向裝置（X-刀、γ-刀）、醫(yī)用直線加速器等進(jìn)行的治療項目；

（2）體外震波碎石、核素內(nèi)照射治療、高壓氧治療；

（3）放射治療中的“全身 X 線照射、全身電子線照射、高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療”；

（4）經(jīng)血管介入治療； 

（5）《綿陽市醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定可單獨收費的、且單價在2000 元及以下國產(chǎn)和進(jìn)口醫(yī)用材料、器械。

2.  按醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的 25%納入政策報銷范圍

（1）磁共振掃描（MRI）、心臟及血管造影 X 線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、非血管介入臨床操作數(shù)字減影（DSA）引導(dǎo)等大型醫(yī) 療設(shè)備進(jìn)行的檢查； 

（2）《綿陽市醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定可單獨收費的、且單價在2000 元以上的國產(chǎn)醫(yī)用材料、器械。

 二、統(tǒng)一藥品報銷目錄 

1.統(tǒng)一按四川省衛(wèi)生廳、財政廳、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制發(fā)的《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》 川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725 號） 執(zhí)行。

2.物理、中醫(yī)及民族輔助治療（每一）病種診斷每天不超過 1 次，類別不超過 4 種，一個疾病過程中的輔助治療不超過 3 個 月，治療部位和針刺的穴位都必須有相應(yīng)的醫(yī)囑和記錄。

3.住院病人同一天內(nèi)不能同時使用 2 種及以上同類同性質(zhì)的 中成藥。 

三、統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例 市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)為 700 元人民幣，統(tǒng)一補(bǔ)償 比例為 55%。

以上規(guī)定如與上級政策沖突的，按上級政策執(zhí)行。                  

綿陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室

2016 年 4 月 5 日印發(fā)