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各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局，各園區(qū)勞動保障中心、財政局、社發(fā)局：

為進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”） 患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)四川省醫(yī)療保障局等四部門《關(guān)于完善 城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（川醫(yī)保 規(guī)2019 1號）文件精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就貫徹完善“兩病”患者門診用藥保障機制工作通知如下。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“盡力而為、量力而行”原則，完善“兩病”患者門診用藥保障機制，減輕“兩 病”患者門診用藥費用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、保障內(nèi)容

（一）保障對象。參加綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）并采取藥物治療的“兩病”患者。

（二）保障待遇。

“兩病”門診用藥保障不設(shè)起付線。

“高血壓”患者指確診為高血壓，但不滿足我市門診慢性 病“高血壓II期以上（合并有心、腦、腎損害）”診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。此類患者在本市二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的降血壓的政策范圍內(nèi)藥品費用，統(tǒng)籌基金支付比例為50%,最高支付限額為200元/人/年。

“糖尿病”患者指確診為糖尿病，按照綿陽市城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險文件規(guī)定的“1型和2型糖尿病”門診慢性病享受待遇。 此類患者在市內(nèi)定點醫(yī)院門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)藥品費用，統(tǒng)籌 基金支付比例為70%,最高支付限額為500元/人/年。

（三）認(rèn)定規(guī)程。

“高血壓”認(rèn)定機構(gòu)為本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（有條 件的縣市區(qū)可放寬至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）,由該醫(yī) 療機構(gòu)2名具有副主任醫(yī)師及以上職稱的相關(guān)專業(yè)在職臨床醫(yī)生共同認(rèn)定。“高血壓”認(rèn)定需提供的紙質(zhì)資料為：患者身份證 原件及復(fù)印件、《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“高血壓”認(rèn)定 表》（見附件）、檢查檢驗報告單、病歷、病情診斷證明書等。

“高血壓”認(rèn)定流程由本市認(rèn)定機構(gòu)直接完成，相關(guān)紙質(zhì)認(rèn)定資 料由認(rèn)定機構(gòu)按規(guī)定存檔備查。

“糖尿病”患者按照綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險文件規(guī)定 的“1型和2型糖尿病”門診慢性病病種認(rèn)定流程執(zhí)行。

（四）用藥范圍。“兩病”患者門診用藥適用藥品范圍為最新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評價的品種、優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。具體藥品目錄以省醫(yī)療保障局規(guī)定為準(zhǔn)，省醫(yī)療保障局“兩病”目錄出臺前，暫按照綿陽市基本醫(yī) 療保險“1型和2型糖尿病”和“高血壓II期以上（合并有心、腦、腎損害）”門診慢性病病種藥品目錄執(zhí)行。

（五）高血壓政策銜接。

1. 已經(jīng)納入我市門診慢性病保障范圍的高血壓患者，執(zhí)行原有政策，不得與“兩病”重復(fù)疊加享受待遇。

2. 若“高血壓”患者因病情變化，達到“高血壓II期以上（合并有心、腦、腎損害）”診斷標(biāo)準(zhǔn)后，可以申請門診慢性病，認(rèn) 定通過后執(zhí)行門診慢性病待遇，不再執(zhí)行“兩病”待遇。

三、配套措施

（一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)。省“兩病”目錄出臺后，對“兩病” 用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動態(tài)調(diào)整，醫(yī)保基金以支 付標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，按規(guī)定支付政策結(jié)算。積極推進藥品集中 帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內(nèi)的 藥品，根據(jù)集中采購中標(biāo)價格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）推行多元支付方式。根據(jù)“兩病”患者就醫(yī)和用藥分 布，逐步開展按病種付費、按人頭付費，探索把“兩病”門診治療用藥納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍。強化監(jiān)督考核，對醫(yī)保基金支付“兩病”門診用藥費用原則上實行總額控制。積極探索緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體對“兩病”門診治療的一體化醫(yī)保管理政 策。

（三）確保藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品供應(yīng)，醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用“兩病”目錄用藥和集中采購中選藥品，不 得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事 委員會審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。病情相 對穩(wěn)定的“兩病”患者，門診用藥可執(zhí)行三個月長處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復(fù)開藥，防止濫用。

（四）規(guī)范管理服務(wù)。各符合認(rèn)定條件的醫(yī)療機構(gòu)，要及時開展現(xiàn)有信息系統(tǒng)的適應(yīng)性改造，確保“兩病”認(rèn)定流程和門診 用藥保障政策按時順利實施，不得推諉前來做“兩病”認(rèn)定的患 者。要完善醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納 入本地定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，確保“兩病”門診用藥費用及時 報銷。要堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī) 師責(zé)任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治 疾病健康意識。

四、組織實施

（一）壓實責(zé)任，確保待遇落實。各縣市區(qū)要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，務(wù)必于2019年11月底要啟動“兩病” 的認(rèn)定工作，確保群眾年內(nèi)享受待遇。

（二）細化分工，加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)會同相關(guān)部門做好“兩病”門診用藥保障工作。財政部門負(fù)責(zé)參與“兩病”門診用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健 康部門負(fù)責(zé)做好“兩病”患者的健康管理，負(fù)責(zé)暢通集中采購“兩病”藥品入院渠道，加強醫(yī)療服務(wù)行為尤其是對“兩病”認(rèn)定醫(yī) 師的認(rèn)定行為監(jiān)管，進一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規(guī) 范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。市場監(jiān)督 管理部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督 管理。

（三）加強監(jiān)管，用好管好基金。各級醫(yī)療保障部門要健全監(jiān)督舉報制度，及時將“兩病”的認(rèn)定和門診用藥保障列入日常 檢查和打擊欺詐騙保專項治理工作內(nèi)容，對未按規(guī)定留存紙質(zhì)認(rèn) 定資料的醫(yī)療機構(gòu)，對與患者串通違規(guī)進行“兩病”認(rèn)定的醫(yī)師,
要嚴(yán)格按協(xié)議處理，并抄送同級衛(wèi)健部門進行處罰。完善智能監(jiān)控規(guī)則，關(guān)注異常數(shù)據(jù)，加強跟蹤檢查。逐步將違規(guī)違約機構(gòu)（人員）納入社會信用管理。加強對虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法, 不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設(shè)。

本通知從2019年11月30日起施行。