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醫(yī)保之窗
Medicare window
綿人社辦〔2018〕184號-關(guān)于試行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療限價支付的通知
綿陽市人力資源和社會保障局文件綿 陽 市 財 政 局
綿人社辦〔2018〕184 號關(guān)于試行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療限價支付的通知
各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、各園區(qū)勞動保障中心(人社局),市醫(yī)保局、市人社信息中心:為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療行為,進一步強化門診透析管理,維護醫(yī)保基金安全,在門診透析單病種管理文件出臺前,試行門診維持性透析治療限價支付。現(xiàn)將相關(guān)要求通知如下:
一、實施范圍
已備案慢性腎功能衰竭透析治療門診特殊重癥的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保患者(以下簡稱:透析患者),在綿陽市門診透析定點醫(yī)療機構(gòu)按照“日間病房”模式進行門診透析所發(fā)生的醫(yī)療費用。
二、待遇調(diào)整
(一)一個結(jié)算周期內(nèi),經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險報銷后,門診透析總醫(yī)療費用報銷比例:三甲醫(yī)療機構(gòu)不足 53%,
三乙醫(yī)療機構(gòu)不足 73%,二級及以下醫(yī)療機構(gòu)不足 79%的部分,由城鄉(xiāng)基本醫(yī)保基金按上述比例補足差額。
(二)一個結(jié)算周期內(nèi),三乙醫(yī)療機構(gòu)門診透析總醫(yī)療費用均次不得高于 560 元,二甲醫(yī)療機構(gòu)門診透析總醫(yī)療費用均次不得高于 540 元,二乙醫(yī)療機構(gòu)門診透析總醫(yī)療費用均次不得高于
500 元,二乙以下醫(yī)療機構(gòu)門診透析總醫(yī)療費用均次不得高于420元。
三、管理規(guī)定
(一)“門診透析總醫(yī)療費用”是指與門診透析治療相關(guān)的所有費用,包含:血液透析費,腹膜透析費,血液透析濾過費,血液灌流費,血透監(jiān)測費和門診透析治療期間必要的藥品、檢驗、檢查、材料、治療項目等費用。
(二)“均次”是指按照透析患者在三個月醫(yī)保結(jié)算周期醫(yī)療總費用作基數(shù),平均到每次所花費的醫(yī)療費用。
(三)門診透析均次費用超過本通知第二條第(二)款規(guī)定的限額,直接按照限額標準進行結(jié)算,超過限額標準的金額由醫(yī)療機構(gòu)承擔,醫(yī)保系統(tǒng)在與醫(yī)院結(jié)算時予以扣除。
(四)各級醫(yī)療機構(gòu)應嚴格控制費用,不斷提高血透治療效果,盡可能選用保基本和復用方式的血透項目。
(五)住院透析治療不在本次調(diào)整范圍內(nèi)。
本通知自 2018 年 1 月 1 日起試行,門診透析結(jié)算時間在 2018年 1 月 1 日至醫(yī)保系統(tǒng)自動結(jié)算模塊生效前,已結(jié)算的費用在2018 年 9 月 1 日前提交參保地醫(yī)保局進行補充報銷。
四、其他本通知由綿陽市人力資源和社會保障局負責解釋。
綿陽市人力資源和社會保障局綿陽市財政局
2018 年 6 月 30 日
信息公開選項:主動公開
綿陽市人力資源和社會保障局辦公室
2018 年 6 月 30 日印發(fā)