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綿陽市人力資源和社會保障局文件

 

 

綿人社發(fā)〔2016〕5號

 

 

綿陽市人力資源和社會保障局

關于印發(fā)《綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構

管理辦法》的通知

 

各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、各園區(qū)勞動保障服務中心、市醫(yī)保局：

現(xiàn)將《綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構管理辦法》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

 

 

                         綿陽市人力資源和社會保障局

                            2016年4月13日

綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構管理辦法

                  

第一章    總  則

    第一條  為規(guī)范醫(yī)療保險定點單位的管理，根據(jù)人社部《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、省人社廳《關于轉發(fā)人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見的通知》（川人社發(fā)〔2015〕53號）文件精神，制定本管理辦法。

第二條  醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構，是指滿足定點基本條件，經評審納入并與轄區(qū)醫(yī)療保險經辦機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，為我市基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療或購藥服務的門診醫(yī)療機構、住院醫(yī)療機構和零售藥店。

第三條  醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構實行統(tǒng)一認定標準、屬地協(xié)議管理、分級備案、動態(tài)管理的辦法。市人社局負責制定全市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構管理辦法。醫(yī)保經辦機構負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構的資格審定、協(xié)議簽訂、監(jiān)督考核等工作，并每年向市醫(yī)保局備案本行政區(qū)域內醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構變化情況。其中，定點住院醫(yī)療機構的資格審定由市醫(yī)保局牽頭，會同縣市區(qū)（園區(qū)）醫(yī)保經辦機構進行。市人社信息中心負責對納入定點的醫(yī)藥機構的醫(yī)保信息系統(tǒng)運行環(huán)境進行審核，并提供網(wǎng)絡接入指導等服務。醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構在全市范圍內互認。

第二章  基本條件

第四條  醫(yī)保經辦機構認定定點醫(yī)藥機構遵循合理布局、擇優(yōu)定點、統(tǒng)籌兼顧的原則。

    第五條  申請醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構應具備的條件。

(一)共同條件：

1.建立完善的財務制度和會計制度，自覺接受相關部門的監(jiān)督檢查。

2.正常營業(yè)滿一年，遵守國家、省、市規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，近一年內未受到相關部門行政處罰。

3.從業(yè)人員有相應職業(yè)資格證書，熟悉醫(yī)療保險相關法律、法規(guī)和政策；依法與工作人員簽訂勞動合同，按規(guī)定參加社會保險。

4.建立與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)有效對接的信息管理系統(tǒng)，保證原始數(shù)據(jù)實時、準確、完整上傳。配備相應的維護和操作人員。并自愿承擔在醫(yī)療保險投入上帶來的風險。

5.因違規(guī)被處罰取消定點資格后滿三年。

    (二)門診醫(yī)療機構：

1.依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、持有事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書、藥品使用質量管理規(guī)范確認書;非營利性醫(yī)療機構持有收費許可證，營利性醫(yī)療機構持有營業(yè)執(zhí)照。

2.儲備藥品及品種數(shù)量符合基本醫(yī)療保險藥品目錄(以下簡稱藥品目錄)規(guī)定的比例。藥品(耗材)進、銷、存實行信息化管理，配備相應的急救設備。

3.專職醫(yī)務人員達到3名以上，其中至少配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊護士（純中醫(yī)診所可無）。設置醫(yī)技科室的，每個科室至少配備1名相應資質的專業(yè)技術人員。

4.業(yè)務用房面積不得低于60㎡，非自有營業(yè)房屋的，租期自遞交醫(yī)療保險定點單位資格申請材料之日起應不少于3年。

(三)住院醫(yī)療機構：

1.本辦法第五條第(二)款規(guī)定的條件。

  2.衛(wèi)生行政部門出具的醫(yī)療機構等級證明材料。

    3.批準住院床位50張以上，專科30張以上。

4.科室設置、設備、設施及執(zhí)業(yè)人員資質等符合《醫(yī)療機構基本標準(試行)》。

5.能夠全天24小時提供就醫(yī)購藥服務，值班制度完善，配備必要的服務設施。

(四)零售藥店：

1.持有藥品經營許可證、藥品經營質量管理規(guī)范認證證書、營業(yè)執(zhí)照。

2.營業(yè)場所面積及藥品品種。綿陽城區(qū)范圍、綿陽城郊及縣市區(qū)政府所在地、鄉(xiāng)鎮(zhèn)零售藥店實際營業(yè)面積分別不得低于60㎡、50㎡、40㎡（個別偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)可適當放寬），經營藥品品種(不包括中藥飲片)分別不少于2000種、1500種、1000種，其中基本藥品目錄內藥品占經營藥品品種90%以上。

3.在崗人員中，至少配備1名執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含中藥師);經營中藥飲片的，需配備中藥藥學專業(yè)技術人員1名。

第三章  評估程序

第六條  自愿申請。符合定點基本條件，執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，自愿為參保人員提供就醫(yī)購藥服務的單位，在綿陽市醫(yī)保局網(wǎng)站下載綿陽市定點醫(yī)藥機構申請表（見附件1），按要求如實填寫并附相關資料，于每年4月30日和9月30日前交所屬醫(yī)保經辦機構。

第七條  資料審核。各醫(yī)保經辦機構組織2名以上工作人員，對申請人的基本條件及提交資料的真實性進行核實，出具現(xiàn)場審核意見，并對資料審核合格的醫(yī)藥機構的業(yè)務負責人、醫(yī)務人員等進行醫(yī)療保險政策測試。測試合格的納入綜合評審。

第八條  綜合評審。全市逐步建立統(tǒng)一的綜合評審人員庫，成員由市、縣市區(qū)（園區(qū)）相關部門、人大代表、政協(xié)委員、參保人代表等組成，根據(jù)評審需要，每次評審抽取不少于7名人員組成評審小組。

評審小組對申請單位的書面資料規(guī)范性、完整性和醫(yī)藥服務價格、服務承諾、經營狀況等內容進行評判打分，出具是否同意納入定點的意見。

第九條  網(wǎng)上公示。通過評審小組評審，擬納入定點醫(yī)藥機構的單位，在市醫(yī)保局網(wǎng)站等媒體公示7天，接受社會監(jiān)督。群眾有反映且經查實的，不納入定點。

第十條  協(xié)議簽約。各醫(yī)保經辦機構與經公示無異議的醫(yī)藥機構協(xié)商一致，簽訂醫(yī)療保險《服務協(xié)議》，并向其頒發(fā)定點資格證書（附件2），獲得定點資格的醫(yī)藥機構在協(xié)議簽訂后10個工作日內按照標準樣本完成標牌（附件2）制作、懸掛。

第十一條  醫(yī)保經辦機構向市人社信息中心提供定點醫(yī)藥機構基本信息表（附件3），市人社信息中心據(jù)此為定點醫(yī)藥機構辦理網(wǎng)絡ip分配、頒發(fā)接入數(shù)字證書，并在信息系統(tǒng)中開通相應的醫(yī)保劃卡結算功能,同時及時將定點信息（含營業(yè)地址）通過市人社局官方網(wǎng)站、移動客戶端、自助查詢機等多種方式予以公布。

第三章  協(xié)議管理

第十二條 市、縣市區(qū)（園區(qū)）醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理。首次簽訂或暫停、終止《服務協(xié)議》由當?shù)蒯t(yī)保經辦機構報市醫(yī)保局備案并通過市醫(yī)保局網(wǎng)站等媒體向社會公布。

第十三條  《服務協(xié)議》文本由市醫(yī)保局統(tǒng)一制定，明確雙方的權利、義務和責任，內容包括服務的對象、范圍、內容，服務的規(guī)范、質量標準及質量保證金、醫(yī)保監(jiān)管、數(shù)據(jù)傳輸標準等。《服務協(xié)議》每年簽訂一次。

第十四條  自取得定點資格之日起超過6個月未開展醫(yī)療保險服務工作的醫(yī)藥機構，視為自動放棄定點資格。

第十五條  每年市醫(yī)保局牽總，各地醫(yī)保經辦機構負責所轄范圍內的定點醫(yī)藥機構考核。考核以《服務協(xié)議》內容為主，實行量化打分，分別對應優(yōu)秀、合格和不合格等級，考核結果與醫(yī)療機構總額控制費用、服務質量保證金和定點協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。考核要吸收社會公眾代表參與。

    第十六條  定點醫(yī)藥機構變更類別名稱、法人、地址、配備或更換醫(yī)療保險管理人員，以及定點醫(yī)療機構性質、等級、收費級別、床位數(shù)量等發(fā)生變化的，應在變更之日起15個工作日內持書面變更申請、有關變更后證照和批準文件向當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構備案。

未備案的，按照服務協(xié)議有關規(guī)定進行處理。

第十七條 被注銷或停業(yè)的定點醫(yī)藥機構，所持定點資格標牌和證書自動失效，由所轄地的醫(yī)保經辦機構責令其拆除和收回，并及時向市人社信息中心報備，在信息系統(tǒng)中停止相應的醫(yī)保劃卡結算功能，并收回相應的ip地址、數(shù)字證書等各類資源。

第四章   違規(guī)行為及處理

第十八條  定點醫(yī)藥機構及其工作人員有下列行為之一的：

（一）將非參保人員住院發(fā)生的診療項目、醫(yī)療服務設施、藥品、輔助器具等費用，列入?yún)⒈Ｈ藛T名下騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）將發(fā)生的不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的診療項目、醫(yī)療服務設施、藥品、輔助器具等費用，通過串換、虛記等手段列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（三）擅自對參保人員提高收費標準、擅立收費項目；分解收費、多記多收醫(yī)藥費用騙取醫(yī)療保險基金的；

（四）提供虛假疾病診斷證明辦理住院；偽造門診或住院病歷、處方，掛名住院或冒名就診、住院騙取醫(yī)療保險基金的；

（五）違規(guī)為參保人員變現(xiàn)社會保障卡（醫(yī)療保險卡）內醫(yī)療保險個人帳戶資金的；

（六）其他違反社會保險相關規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的。

經查實醫(yī)保經辦機構不予支付其違規(guī)醫(yī)療費用，并視情節(jié)輕重分別責令限期整改、暫停醫(yī)保業(yè)務、直至終止或取消定點資格。

    騙取醫(yī)保基金的，依照相關規(guī)定責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處二倍至五倍罰款，并向社會公布。騙取金額5000元以上的，依法將案件移送公安機關追究其刑事責任。

第十九條  市、縣市區(qū)（園區(qū)）醫(yī)保經辦機構應組建醫(yī)療巡查監(jiān)管隊伍，加強對轄區(qū)范圍內的定點醫(yī)藥機構日常管理，并逐步建立完善醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，多形式加強定點醫(yī)藥機構的巡查監(jiān)管。

第五章  附  則

第二十條  城鎮(zhèn)職工生育保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理參照本辦法執(zhí)行。

第二十一條  本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十二條   本辦法自印發(fā)之日起施行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構申請表

填表說明：

1.證照、主管部門的意見提供復印件并加蓋單位印章。

2.零售藥店藥品品種提供相關憑證。

3.“共同條件”及“基本條件”中所列項目的證明材料在提交申請表時附后。

 

 

附件2

《定點醫(yī)藥機構標牌》 （樣本）             

 

 

 

 

     備注：標牌服務項目根據(jù)服務協(xié)議選印

《定點醫(yī)藥機構資格證書》（樣本）

綿陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險                定點醫(yī)藥機構資格證書      機構名稱：           法人代表：        地    址：            登記編號：     經審查，該醫(yī)藥機構符合基本醫(yī)療保險定點資格要求，特發(fā)此證。（服務項目:門診服務......）                               發(fā)證單位：                               發(fā)證日期：  年  月  日

  備注：A3大小，證書服務項目根據(jù)服務協(xié)議選印

附件3

201 年定點醫(yī)藥機構信息表

 

 填報單位（蓋章）：                                            日期：

 單位負責人：                               填表人：                             填報日期：

 

備注：1.各縣區(qū)每完成一批新準入定點醫(yī)藥機構后及時報市人社信息中心。

2.服務項目為門診、住院、購藥、門診慢性病服務、門診特殊重癥服務、異地就醫(yī)，依據(jù)協(xié)議內容填報。