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醫(yī)保之窗
Medicare window
省本級定點醫(yī)院醫(yī)療保險經辦管理要求
省本級定點醫(yī)院醫(yī)療保險經辦管理要求
住院病人經辦管理:
一、參保病人入院和出院程序
(一)入院和身份確認。省級單位參保職工生病住院時,醫(yī)院入院處或相關部門應告知病人先用醫(yī)療保險磁卡在省級醫(yī)療保險計算機網絡系統(tǒng)的刷卡器上刷卡確認身份,然后在醫(yī)院入院處出示醫(yī)療保險證方能按照省級基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定記賬。醫(yī)療保險證由醫(yī)院入院處暫存。沒有醫(yī)療保險證的憑醫(yī)療保險卡和身份證住院。
關于外傷病人住院,定點醫(yī)院需要求病人及單位出具說明,說明受傷原因、地點、時間等。醫(yī)院根據說明和檢查診斷情況,如確屬交通事故、打架斗毆等存在第三方醫(yī)療保險不予支付費用的情況,應向參保病人說明相關的政策;如有疑問,應及時向省醫(yī)保局通報相關情況;如確屬省級醫(yī)療保險政策支付范圍內外傷,可按相關規(guī)定結算。
(二)預收款。入院時收取預算住院費用總額30%的費用作為預收款。預收款主要用于支付參保病人個人負擔的費用,出院結算時多退少補。
(三)出院。參保病員出院時,醫(yī)院應提供住院費用逐日清單,經過病人確認無誤并簽字后,再根據省級基本醫(yī)療保險的規(guī)定,計算病人個人負擔的費用。病人結清個人負擔的費用,在結算表上簽字,并收回醫(yī)療保險證后,就可以出院。
二、住院費用聯(lián)網結算業(yè)務經辦操作流程說明
目前省級醫(yī)療保險住院費用采用在醫(yī)院一單結算制進行結算。出院時,醫(yī)院按照個人參加的保險項目,計算省級統(tǒng)籌基金、住院補充保險、公務員醫(yī)療補助合計支付的費用,由省醫(yī)保局一并支付給醫(yī)院,個人只要交納由個人負擔部分
(一)操作說明:
聯(lián)網住院費用結算流程主要包括幾個步驟:
1.刷卡登記入院
參保人員入院后,須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中聯(lián)網刷卡并在聯(lián)網系統(tǒng)中進行入院登記操作。
2.住院期間費用明細的上傳
在進行住院費用的醫(yī)保結算前,使用HIS及相關接口,將費用明細上傳至省醫(yī)保局數(shù)據庫中。費用明細是費用聯(lián)網結算的基礎,不上傳明細無法進行住院費用的醫(yī)保結算。
3.住院費用結算
出院結算時,參保人員再次刷卡,獲取結算信息,使用聯(lián)網結算程序進行住院費用結算,在病人或其家屬確認住院費用清單準確無誤并簽字后,在聯(lián)網結算系統(tǒng)中打印出結算表。由軟件自動產生住院醫(yī)療費用支付數(shù)據,包括個人需要自己負擔的費用和省級醫(yī)療保險(統(tǒng)籌基金、住院補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助)需要支付的醫(yī)療費用。費用結算情況上傳、上報。
住院醫(yī)療費用支付年齡計算以出院時間為準。
4.定點醫(yī)院通過住院費用支付計算軟件打印出一式四份住院結算表。病人簽字并結清個人需要負擔的費用后就可以出院,余下的費用由醫(yī)院與省醫(yī)保局結算。
5.一式四份住院結算表病人簽字、醫(yī)院簽字蓋章后,一份交參保病人,醫(yī)院自留一份,另外兩份和出院證明、住院總費用清單、住院費用發(fā)票一并送交省醫(yī)療保險局。完成住院費用的正確結算后,可以進行數(shù)據及相關紙質材料的上傳、報送。
6.住院費用的清算及撥付
與門診個人賬戶刷卡費用清算及撥付相類似,住院聯(lián)網結算的清算由定點醫(yī)院定期(按月)通過HIS系統(tǒng)提出清算申請,聯(lián)網結算數(shù)據已經通過網絡傳送至省醫(yī)保局,相關紙質材料可在每月的清算申請時,一并報送清算申請表、四川省省級單位職工住院醫(yī)療費用支付結算表、出院證明、醫(yī)療費用收據等其他相關書面資料到省醫(yī)保局醫(yī)療審核室,申請住院費用的清算撥付。醫(yī)院每月15日前將上月出院病人所發(fā)生的全部費用(以出院時間為準)上報。住院費用上報內容包括。在年初上報數(shù)據時必須要求醫(yī)院將上年和當年的住院數(shù)據分開上報,原則上上年數(shù)據上報完畢后,才容許申報當年的數(shù)據。因特殊原因不能及時結算本年度醫(yī)療費用的,最遲應于次年的1月31日前到省醫(yī)保局申請結算,過期將不再受理。
7.省醫(yī)保局在接到申請進行審核后撥付由省級醫(yī)療保險支付的住院醫(yī)療費用。
(二)注意事項
1.聯(lián)網結算開始后,所有的住院費用結算必須通過刷卡進行住院聯(lián)網登記。
2.聯(lián)網前已經按照一單結算要求進行傳真登記入院,但尚未進行結算的,仍按原方式結算及上報。
3.起付標準的認定:由醫(yī)院經辦人員根據參保人員的住院疾病診斷及治療經過,選定下列特殊病種的起付標準。
患有精神病或艾滋病住院治療的不計算統(tǒng)籌基金起付標準。
參保人員因惡性腫瘤手術及放化療治療,腎功能衰竭透析治療及移植手術,慢性白血病、重型再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療和肝、腎、骨髓(含造血干細胞)移植術后抗排異治療需多次住院的,按照一個自然年度內只計算一次起付標準的原則處理,起付標準按參保人員首次住院治療的醫(yī)療機構級別確定。
參保人員因病情需要,由低級別的定點醫(yī)療機構轉往高級別的定點醫(yī)療機構,只補計統(tǒng)籌基金起付標準差額;由高級別定點醫(yī)療機構轉往同級別或低級別綜合醫(yī)院或高級別定點醫(yī)療機構轉往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,不再另計統(tǒng)籌基金起付標準。
4.外傷的認定
凡是外傷住院的病人,須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中聯(lián)網刷卡,并在聯(lián)網系統(tǒng)中提起申請,同時,按照與一單結算的方式,由醫(yī)院經辦人員將參保人員的單位外傷說明及入院記錄首頁,傳真到省醫(yī)保局,進行審批。
5.特殊結算方式的選擇
出院結算時,醫(yī)院經辦人員可根據參保人員的病情,在結算界面上選擇不同的結算方式。如:精神病、生育。
6.聯(lián)網結算完成后,可進行數(shù)據的上傳。
7.在進行月度清算時,上報聯(lián)網結算程序打印出的清算申請表、結算表等。
8.四川省省級單位職工醫(yī)療保險住院費用支付結算表醫(yī)院端填寫要求:
住院科室:填寫住院期間所在科室及床號
入院診斷:準確、完整填寫
出院診斷:準確、完整填寫,不遺漏,尤其是使用了限制藥品的病人診斷填全,以免影響住院費用結算的準確性,對有限制條件的藥品認真審核,是否滿足報銷條件須準確。上傳的出院診斷須與醫(yī)院存檔的紙質病歷診斷一致。
參保病人簽字:本人簽字(代辦人簽字留電話、身份證號碼,與病人關系)。
(三)省本級實行住院聯(lián)網結算醫(yī)院收治外傷病人住院經辦流程
1.各定點醫(yī)院根據有關規(guī)定核定外傷病人病情和資料的真實性,把好初審關。凡涉及工傷、車禍、打架斗毆及其他責任事故等基本醫(yī)療保險不支付范圍的,病人住院信息不進入省本級醫(yī)療保險結算信息系統(tǒng);
2.醫(yī)院初審判斷外傷信息屬醫(yī)療保險報銷范圍后,須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中聯(lián)網刷卡,并在聯(lián)網系統(tǒng)中提起申請,同時,由醫(yī)院經辦人員將參保人員的單位外傷說明及入院記錄首頁(均須注明受傷時間、地點、原因及詳細經過、單位證明加蓋單位公章),傳真到省醫(yī)保局進行審批。傳真號86523358,聯(lián)系電話86523357;
3.省醫(yī)保局在聯(lián)網系統(tǒng)中審批通過后,醫(yī)院即可進行聯(lián)網結算住院費用;如此次外傷不符合醫(yī)療保險報銷范圍,原則上三個工作日內,省醫(yī)保局傳真紙質資料,告知醫(yī)院不納入報銷的信息及原因;
4.如病人外傷病情、說明資料不符或有疑義的,省醫(yī)保局納入調查程序,調查完成后傳真紙質資料,告知醫(yī)院是否報銷的信息及原因。
(四)省本級定點醫(yī)院住院費用無密碼結算及后續(xù)處理經辦流程:
1.無密碼結算住院費用僅針對本年度病人已出院,但完全是病人自身原因不持醫(yī)療保險卡到醫(yī)院刷卡結算住院費用,導致醫(yī)院不能通過正常結算程序結算病人的住院費用而采取的特殊結算程序(因醫(yī)院方或醫(yī)療糾紛等原因導致病人不與醫(yī)院結算費用,不應由基本醫(yī)療保險支付范圍的費用不能采用此程序)。由定點醫(yī)院指定部門負責人審定使用無密碼結算住院費用程序,本年度住院費用處理時間在次年的1月31日以前。
定點醫(yī)院采取無密碼結算住院費用后,病人個人醫(yī)保待遇支付相關信息被凍結,該人員暫不能在定點醫(yī)療機構或定點藥店刷卡享受相關的醫(yī)療待遇。
病人需要恢復醫(yī)療保險卡使用時,須由病人本人或家屬先到發(fā)生住院費用的醫(yī)院,按醫(yī)療保險政策規(guī)定結清相關費用,并由醫(yī)院出具住院費用收據、住院費用結算單后,持住院費用收據、住院費用結算單、申請書(明確未及時結算費用原因和要求)等相關資料向省醫(yī)保局提出申請,由醫(yī)保局醫(yī)療審核室專人按程序解鎖處理后,方可享受相關的醫(yī)療待遇。
(一)住院結算表
1.結算表采用《四川省省級單位職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付結算表》(以下簡稱住院結算表,表格樣式見表4)
(1)住院結算表包括住院病人的基本參保信息、基本醫(yī)療保險已經給付費用情況、住院有關信息、住院醫(yī)療費用、省級醫(yī)療保險需要給付的費用以及涉及到的醫(yī)療保險各方的簽字蓋章等。
(2)住院結算表前7行的數(shù)據是結算住院費用必不可少的數(shù)據。各種醫(yī)療保險支付數(shù)據由省醫(yī)保局編制的住院費用支付計算軟件產生。
(3)住院結算表一式四份,病人、省醫(yī)保局、保險公司、醫(yī)院各一份。這主要是為了讓保險涉及的四方明白省級醫(yī)療保險支付結算和計算過程,減少各方可能帶來的麻煩。同時醫(yī)院填寫的數(shù)據也不多。
2.住院結算表中有關項目的解釋
(1) 本次起付線:本次住院醫(yī)院的起付線-100元×已住院次數(shù)。
(2) 符合規(guī)定的住院費用:住院總費用-自費費用。
(3) 歷次符合規(guī)定的住院費用總額:是指本年度內多次住院時符合規(guī)定的住院費用的總額。
(4) 出院診斷醫(yī)院填寫ICD碼。
(5) 醫(yī)療費總額是指住院過程中發(fā)生的各種費用之和,藥品費用、檢查費用和治療費用是其中最基本最重要的三個部分,三部分之和應小于住院醫(yī)療費用總額。
(6) 按照目前基本醫(yī)療保險的規(guī)定,醫(yī)療費用可以分解成自費費用、首付的費用(10%乙類藥品費用、20%部分診療項目費用)、全額納入報銷范圍的費用,其中前兩項應明確列出。
(7) 自費費用:按照3個目錄規(guī)定需要個人全額負擔的藥品、診療項目、超標準床位、醫(yī)療服務設施等費用,這些費用是住院總費用的一部分。
(8) 超統(tǒng)籌封頂線的費用:住院總費用-自費費用-本次起付線-29萬元
住院費用結算流程:
病人入院
聯(lián)網結算系統(tǒng)中刷卡登記入院
住院治療,費用
明細上傳......
使用聯(lián)網結算程序進行住院費用結算,并在聯(lián)網結算系統(tǒng)中打印出結算表
上報數(shù)據文件及相關紙質材料
結束
四、住院床位費支付標準
省本級醫(yī)療保險住院床位費報銷標準按成都市物價局《關于調整住院床位費收費標準的通知》成價費(2010)106號規(guī)定的三人間及以上的普通病房床位價格(如床位費低于上述標準則按實際床位費)納入支付基數(shù),再按比例支付。床位費納入支付基數(shù)的具體標準為:一級病房3人間每床日25元,4人以上房間每床日15元;二級病房3人間每床日15元,4人以上房間每床日10元。屬于物價部門單獨審批的三人間病房收費標準的,報省醫(yī)保局審定后,按規(guī)定納入報銷基數(shù)。醫(yī)療照顧對象入住干部病房時,最高按50元標準納入報銷基數(shù)。
各級結核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及各級綜合醫(yī)院的結核病床、傳染病床、骨牽引病床、燒傷翻身病床,可在相應等級收費標準基礎上上浮50%納入報銷基數(shù)。產科病床,腫瘤病床上浮30%納入支付基數(shù)。
入住超過報銷標準的病房時,超標費用由個人承擔,醫(yī)院必須告知病人。
五、提供住院服務時定點醫(yī)療機構需要注意的問題
定點醫(yī)院一定要嚴格執(zhí)行省級醫(yī)療保險的規(guī)定,為參保病人提供優(yōu)質、價格合理的住院醫(yī)療服務,特別需要注意以下幾點:
1.省醫(yī)保局不針對單位和個人辦理住院醫(yī)療費用報銷事宜,因此定點醫(yī)院不得要求參保人員全額繳納現(xiàn)金結算住院費用,一旦發(fā)生這種情況,醫(yī)院應積極配合重新按規(guī)定進行結算。
2.除特殊情況外,醫(yī)院必須在病人出院時與病人結算費用。
3.病人審查住院費用清單后,發(fā)現(xiàn)不合理的地方,醫(yī)院的相關科室或醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門應積極給予配合,查清原因或者給予解釋和說明,屬于不合規(guī)定的費用,須從住院費用中扣除。否則按協(xié)議進入醫(yī)保局重點監(jiān)督范圍。
4.住院費用清單要詳細,清單中不得出現(xiàn)諸如化驗費、治療費、檢查費等清單不清的現(xiàn)象。
5.一定要在病人認可住院費用清單并簽字,付清個人負擔費用,與醫(yī)院結算完畢的條件下,才能要求在《四川省省級單位職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付結算表》上簽字。
6.非醫(yī)療照顧人員住干部病房,所發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險不予支付。
* 注意事項:
* 1. 請按照圖示,分別編寫單據份數(shù)大編號及資料份數(shù)小編號,小編號順序與明細表序號對應
* 2.外傷住院、生育住院需在紙質資料中附帶外傷說明及準生證;轉院病人需附上家醫(yī)院轉院證。
* 3.上月1-30號資料數(shù)據最遲不得超過當月15號報送醫(yī)保局
四、住院費用智能輔助審核系統(tǒng)簡介:
(一)設置23條審核規(guī)則:
(二)審核結果分類:
按照問題單據的違規(guī)性質和嚴重程度,將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為三類:
Ø 違規(guī)規(guī)則:篩查出明確違反醫(yī)保政策管理規(guī)定的項目和費用,無需人工復核可直接實現(xiàn)扣費的規(guī)則。
Ø 可疑可申訴規(guī)則:篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目和費用,作為有違規(guī)嫌疑的單據,醫(yī)院可通過申訴,審核人員復審再進一步確認是否扣費的規(guī)則。
Ø 可疑僅展示規(guī)則:根據臨床知識庫或相關統(tǒng)計數(shù)據篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目和費用,展示給醫(yī)院和審核人員看,暫不用于扣費的規(guī)則。
規(guī)則的分類可以根據業(yè)務的需要進行調整,也可以通過細化規(guī)則內涵,逐步將部分可疑規(guī)則轉化為違規(guī)規(guī)則。
(三)注意事項:
1、請各醫(yī)院對本院使用的藥品和診療服務項目等進行再次梳理,與省局發(fā)布的目錄進行準確對碼
(1) 請勿將醫(yī)保可報銷項目納入自費,也注意避免將自費項目納入醫(yī)保報銷,注意主項目與加收項目之間的對碼關系,避免將主碼對加收碼或加收碼對應主碼,切勿掛靠收費。
例如:某項目編碼ZL00000000802應對應某項目每增加一次治療加收編碼ZL0000000080201。
(2)省醫(yī)保“三目錄”在本次建設智能輔助審核系統(tǒng)中進行了逐條清理,并發(fā)布了新增和調整項目,請各定點醫(yī)院及時完成準確對碼工作。
2、醫(yī)院應按照省本級使用的“疾病診斷目錄庫”,規(guī)范、完整上傳病人的本次就醫(yī)的全部疾病診斷。
3、醫(yī)院按照醫(yī)療費用實際使用情況完整、準確、及時上傳費用明細,如有遺漏將影響數(shù)據結算和審核結果的準確。
4、在使用“藥品目錄” 二線藥物時,注意記錄了解患者一線藥物使用記錄。
5、各定點醫(yī)療機構需及時對審核發(fā)現(xiàn)的疑點數(shù)據及時完成核對并反饋意見,按時按批次完成疑點數(shù)據的申訴和意見反饋。申訴時限按系統(tǒng)提示時間完成,原則上不超過次月。上年所有批次的疑點數(shù)據申訴及反饋,在次年1月31號前完成,逾期不受理。
6、對疑點數(shù)據的申訴和意見反饋實行批次管理,醫(yī)院在申訴時限內對需申訴疑點數(shù)據批量處理后按批次點擊申訴。
門診特殊疾病經辦管理:
一、門診特殊疾病的種類
門診特殊疾病是指參保人員患病后,在病情穩(wěn)定的情況下,需長期在門診治療,又有特殊的治療方法,所發(fā)生的醫(yī)療費用較高的病種。省級醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診特殊疾病有兩類33種。
二、門診特殊疾病實行“三定“管理
根據省人社廳、省財政廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳《關于進一步加強省本級醫(yī)療保險管理有關工作的通知》(川人社發(fā)[2011]25號)規(guī)定,省本級門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構、定就診科室、定診療項目和藥品范圍,即“三定”管理。
定醫(yī)療機構:門診特殊疾病病人在一個自然年度內,以當年首次在門診特殊疾病定點醫(yī)院就診并結算門診特殊疾病費用后即作為本人選定醫(yī)院。若同時患有精神病(穩(wěn)定期)、肝炎、結核病的門診特殊疾病病人,除選擇前三種疾病相應專科醫(yī)院外可再選擇一家醫(yī)院作為其他門診特殊疾病的就醫(yī)結算醫(yī)院。同時患有一、二類門診特殊疾病的病人,可以選擇兩家定點醫(yī)院,就醫(yī)結算不同類別的門診特殊疾病費用,二類門診特殊疾病最好選擇能治療該疾病的醫(yī)院。具體方法是,當年首次結算該種門診特殊疾病費用的醫(yī)院即為本人該年度門診特殊疾病就醫(yī)和費用結算醫(yī)院,年內不能更換。
定就診科室:門診特殊疾病原則上到選定醫(yī)院的對應科室就診。
定診療項目和藥品范圍:以《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)和《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行辦法》中與門診特殊疾病有關的藥品和診療項目作為支付門診特殊疾病費用的依據。
三、門診特殊疾病費用報銷起付標準
2015一類門診特殊疾病起付標準為300元。二類門診特殊疾病的起付標準為500元。起付標準可以用個人帳戶支付,也可以用現(xiàn)金支付。超過起付標準以上,繼續(xù)治療所患的門診特殊疾病且符合報銷范圍的費用,由醫(yī)療保險按規(guī)定報銷。
四、門診特殊疾病準入登記流程
省本級參保人員申請門診特殊疾病須持本人醫(yī)療保險卡、身份證到定點三甲醫(yī)院相應專科就診,并完成疾病的相關檢查,取得符合省本級門診特殊疾病準入標準的醫(yī)療資料,到三甲醫(yī)院門診特殊疾病審核登記部門進行審核確認,審核通過的打印《省本級門診特殊疾病審核登記表》一式兩份,鑒章后一份交參保病人,一份醫(yī)療機構保存?zhèn)洳椤6c醫(yī)院將參保人員申報門診特殊疾病的檢查報告、門診或住院病歷復印件、診斷證明書等一并存檔,并以電子資料的形式上傳省醫(yī)保局。
省本級參保人員只能在開通了門診特殊疾病準入登記工作的定點醫(yī)院進行申請,省醫(yī)保局不再受理。
異地安置人員申報門診特殊疾病流程:由本人或單位持本人醫(yī)保卡和定點醫(yī)院疾病診斷資料,在工作日內,直接到省醫(yī)保局辦理。參保病人或單位攜帶醫(yī)療保險磁卡和各類診斷門診特殊疾病的檢查報告(見表2)→省醫(yī)保局填寫‘審批表’→省醫(yī)保局確認(蓋章)→‘審批表’一式三份,省醫(yī)保局、單位、個人各一份。
門診特殊疾病申報時需要注意:
1.新發(fā)生門診特殊疾病的參保人員須攜帶近期(三個月內)三級甲等醫(yī)院最新檢查報告。
2.專科醫(yī)院只能出具本專科疾病診斷材料及檢查報告。
3.如申報的門診特殊疾病診斷不屬實,甚至提供虛假診斷材料或冒名申請,一經查實,按有關規(guī)定追究相關人員和醫(yī)療機構的責任。
4.門診特殊疾病經治療痊愈后,應及時向省醫(yī)保局報告,辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)。
五、門診特殊疾病費用報銷辦法
1.門診特殊疾病費用采用網絡結算方式(見流程圖):納入省本級門診特殊疾病管理的病人,在省本級門診特殊疾病定點的醫(yī)院就醫(yī)后,憑處方及個人醫(yī)保卡,在選定的醫(yī)院即時結算費用,個人只支付應由個人負擔的部分,醫(yī)療保險支付的部分,由定點醫(yī)院與省醫(yī)保局結算。
2.異地安置人員的門診特殊疾病費用報銷方式:采用人工結算方式。在安置地人社部門定點的醫(yī)療機構中選定三家醫(yī)院,就醫(yī)后發(fā)生的門診費用由個人全額現(xiàn)金墊付,三個月內將診治門診特殊疾病的處方、藥品清單(電腦打印)、檢查報告單、治療清單、收據等原始憑證交單位,單位匯總后按規(guī)定時間到省醫(yī)保局委托部門申請支付。委托部門審核后,實際報銷費用不超過各病種年最高限額標準的,按實際報銷費用支付;實際報銷費用超過各病種年最高限額標準的,按最高限額撥付到單位,再支付本人;辦有銀行代發(fā)關系的單位,由省醫(yī)保局直接撥付到個人的銀行存折上。
因特殊原因不能及時結算本年度醫(yī)療費用的,最遲應于次年的1月31日前申請結算,過期將不再受理。
二、定點醫(yī)院在門診特殊疾病診療過程中需要注意的問題
1.省醫(yī)保局對申請的門診特殊疾病的診斷材料有疑問時,可要求患者到指定醫(yī)院復診,被指定醫(yī)院應積極配合。
2.出現(xiàn)門診特殊疾病診斷不屬實甚至提供虛假的證明,相關醫(yī)院應協(xié)助醫(yī)保局進行調查,一經查實,省醫(yī)保局有權追究相關醫(yī)療機構的責任,撤銷相關人員門診特殊疾病的醫(yī)療保險,并追回已付的醫(yī)療費用,
3.定點醫(yī)院在治療門診特殊疾病時,對于一類門診特殊疾病,須單獨開具用藥處方和收據;對于二類門診特殊疾病,須單獨開具藥品處方、治療單、檢查報告單和收據。處方上應寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量和用法。
4.門診特殊疾病一次就醫(yī)處方或購藥的藥品量不能超過一個月,治療同一疾病的主要藥品不超過三種。若因出差等特殊原因需超量開藥的,需持單位證明到所選定的醫(yī)院申報,經過批準的超量用藥最多不得超過三個月量。
5.要注意醫(yī)療保險對門診特殊疾病的支付范圍。對第一類門診特殊疾病,醫(yī)療保險只支付治療該疾病的特定藥品;對于第二類門診特殊疾病,醫(yī)療保險可支付診療該疾病特定的藥品、檢查和治療費用。
6.省醫(yī)保局審查確認納入門診特殊疾病管理之前發(fā)生的門診費用不予支付。
7.使用中藥方劑,如果與治療門診特殊疾病(包括一類和二類)相關,所發(fā)生的費用,醫(yī)療保險原則上予以支付。
8.癌癥手術后的支持治療,可支付治療性支持藥品。
9.甲、乙、丙、丁、戊型肝炎經審批后,需每3個月監(jiān)測肝功能一次,病人結算費用時需提供近期的肝功能檢查報告單,經治療肝功能恢復正常并持續(xù)半年以上,門診特殊疾病定點醫(yī)院應填寫《省本級門診特殊疾病撤消表》,經病人簽字后傳送省醫(yī)保局(病人及所在的單位也可以直接向省醫(yī)療保險管理局申請辦理撤消其門診特殊疾病),撤消其門診特殊疾病身份。如病情復發(fā),可再向省醫(yī)保局申報該病。
門診就醫(yī)報賬程序和醫(yī)療保險磁卡的使用
一、門診就醫(yī)報賬程序
1.刷卡結算。參保病人在連接了省級醫(yī)療保險計算機網絡系統(tǒng)的定點醫(yī)院和定點藥店就醫(yī)購藥時,發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范疇的診療費用和購藥費用,可通過省級醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)在定點醫(yī)院和定點藥店收費處設置的讀卡設備直接刷卡,核減個人賬戶。醫(yī)院再與省醫(yī)保局結算。具體步驟是:
掛號→刷卡確認身份→就醫(yī)→劃價→刷卡核減個人賬戶→拿藥→匯總費用→打印費用清單→醫(yī)保局對賬→審核→撥付醫(yī)院。
注意事項:在門診人工結算和刷卡結算中,醫(yī)院開具的處方都要符合醫(yī)療規(guī)范、中文書寫、字跡清晰、杜絕大處方、嚴禁違規(guī)操作。
醫(yī)療機構不得為了收取現(xiàn)金而隨意中斷網絡或者不使用網絡。
2.定點醫(yī)院刷卡費用清算:定點醫(yī)院每月到省醫(yī)保局結算參保人員的刷卡費用。醫(yī)院每月15日之前將個人賬戶結算匯總表、個人賬戶結算名單,加蓋醫(yī)院公章后到省醫(yī)保局服務大廳對帳結算,省醫(yī)保局審核后在20個工作日之內將應支付費用撥付到醫(yī)院的銀行賬戶上。
個人賬戶結算匯總表包括的內容為:醫(yī)院名稱、醫(yī)院代碼、總人次、費用總額、賬戶支付、現(xiàn)金支付、匯總統(tǒng)計日期等欄目。
個人賬戶結算名單包括的內容為:醫(yī)院名稱、醫(yī)院代碼、序號、姓名、個人編碼、費用總額、賬戶支付、現(xiàn)金支付、統(tǒng)計日期等欄目。
二、定點醫(yī)療機構在參保人使用醫(yī)療保險卡過程中需要注意的問題
醫(yī)療保險磁卡具有兩個作用,一是參保職工在定點醫(yī)療機構門診、住院進行網絡結算的身份識別工具。二是結算個人在定點醫(yī)療機構的門診和定點藥店購藥的費用。
1.指導參保人員如何用磁卡確認身份和結算費用,首先參保人員在定點醫(yī)院的服務大廳,用磁卡磁道邊插入閱讀器并劃過以確認身份,就診后,到醫(yī)院收費處用磁卡磁道邊刷卡結算費用。
2.指導參保人員修改醫(yī)療保險磁卡密碼。首次使用磁卡時,要求參保人員盡可能修改密碼。可以在確認身份時修改密碼,新密碼的輸入必須是參保者自己,醫(yī)院工作人員不得代為輸入密碼。
3.醫(yī)院應把刷卡器的小鍵盤置于窗臺外,以便參保人員在刷卡結賬時可以自己輸入密碼。
4.在刷卡結算費用時應要求本人自己輸入密碼,醫(yī)院工作人員不得套取密碼,不得以任何理由幫助病人輸入密碼。
5.不得隨意劃減醫(yī)療保險磁卡金額。
6.不得通過劃卡退返現(xiàn)金給參保病人。
7.一旦發(fā)現(xiàn)磁卡被盜用,應立即報告省醫(yī)療保險局,并協(xié)助調查。
8.有責任解釋與醫(yī)療保險磁卡使用有關的問題,如解釋不清的要與省醫(yī)療保險局聯(lián)系。
9.參保病人違規(guī)使用醫(yī)療保險磁卡時,定點醫(yī)療機構應當拒絕,必要時可以向省醫(yī)療保險局反應有關情況。
10. 個人賬戶刷卡支付的門診費用,定點機構應出具有刷卡標記的購藥發(fā)票及明細清單,必須注明購藥人姓名、醫(yī)療保險卡號、藥品名稱、劑型、數(shù)量、單價、總價。