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四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院 關(guān)于接收部分藥品資料申報(bào)及引進(jìn)的公告

出自:采購(gòu)科   作者:采購(gòu)科   瀏覽次數(shù):16141 更新時(shí)間:2020/2/27

各藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè):

根據(jù)臨床診療需求,經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定,我院?jiǎn)?dòng)部分藥品資料接收及納入常備目錄工作,現(xiàn)將相關(guān)事項(xiàng)公告如下:

一、申報(bào)品種及基本原則:

(一)申報(bào)品種詳見(jiàn)藥品目錄(附件1)。

(二)基本原則:

1.申報(bào)品種屬于“四川藥械采購(gòu)監(jiān)管”平臺(tái)(http://scyz.sc.gov.cn/)掛網(wǎng)品種。

2.符合202011日起執(zhí)行的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》政策,并提交藥品本位碼(以869開(kāi)頭)。

3.滿(mǎn)足質(zhì)量、服務(wù)需求的前提下,低價(jià)入選。

以上12原則須同時(shí)滿(mǎn)足。

二、各申報(bào)企業(yè)請(qǐng)按藥品申報(bào)資料目錄(附件2)要求真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫(xiě)資料,包括:藥品申報(bào)信息表(附件3)、廉潔承諾書(shū)(附件4)、藥品質(zhì)量保證承諾書(shū)(附件5)、廠家委托及“兩票制”承諾書(shū)(附件6)。

三、全部資料須真實(shí)有效,按照附件2要求順序排列,統(tǒng)一用A4紙備齊,加蓋單位鮮章,用資料袋裝好。資料袋封面請(qǐng)標(biāo)注企業(yè)名稱(chēng)。申報(bào)資料一經(jīng)報(bào)送,不得變更。不符合上述要求以及申報(bào)資料填寫(xiě)不全或填寫(xiě)錯(cuò)誤者(不接受更正),視為無(wú)效申報(bào)。

四、紙質(zhì)申報(bào)資料報(bào)送時(shí)間:227日至35日(上午8301200,下午15001730;報(bào)送地點(diǎn):醫(yī)院臨床藥學(xué)辦公室(四川省綿陽(yáng)市躍進(jìn)路56號(hào));聯(lián)系人:涂杰霞,聯(lián)系電話(huà):15328216255

五、各藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得直接與臨床科室及醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系,違者將取消該品種的申報(bào)資格。

六、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)嚴(yán)格按照《四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院藥品進(jìn)院流程》(院辦字〔201958號(hào))文件要求,開(kāi)展相應(yīng)工作。

七、以上內(nèi)容解釋權(quán)歸醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)所有。

 

附件1:藥品目錄

附件2:藥品申報(bào)資料目錄

附件3:藥品申報(bào)信息表

附件4:廉潔承諾書(shū)

附件5:藥品質(zhì)量保證承諾書(shū)

附件6:廠家委托及“兩票制”承諾書(shū)

 

四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院

2020年227

 

 

 

 

附件1:藥品目錄

序號(hào)

藥品名稱(chēng)

規(guī)格

單位

1

曲妥珠單抗注射液 

440mg

2

利妥昔單抗注射液 

500mg

3

貝伐珠單抗注射液

100mg

4

碳酸鑭咀嚼片

500mg

5

碳酸司維拉姆片 

1.6g

6

注射用培美曲塞二鈉

500mg

7

枸櫞酸咖啡因注射液

20mg

8

左旋多巴片 

0.125g

9

達(dá)沙替尼片

50mg

10

注射用牛肺表面活性劑

70mg

11

地高辛口服溶液

1.5mg:30ml

12

注射用洛鉑

10mg

13

注射用磷酸氟達(dá)拉濱

50mg

14

馬來(lái)酸麥角新堿注射液

0.2mg

15

注射用鹽酸博萊霉素(國(guó)產(chǎn))

15mg

16

注射用地西他濱

10mg

17

亞砷酸注射液

10mg

18

左西孟旦注射液

5ml:12.5mg

19

吸入用乙酰半胱氨酸溶液

3ml0.3g

20

注射用比伐蘆定

0.25g

21

注射用阿替普酶

50mg/20mg

22

吉非替尼片

0.25g

23

聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子

3.0mg

24

重組人血小板生成素注射液

15000U

 

 

 

 

 

 

 

附件2:藥品申報(bào)材料目錄

1、    《藥品申報(bào)信息表》(附件3)。

2、    藥品生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品GMP證書(shū)(復(fù)印件,須清晰并蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章,全進(jìn)口藥品提供全國(guó)總代理相關(guān)資質(zhì),如藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP證書(shū))。

3、    藥品注冊(cè)批件(復(fù)印件,須清晰并蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章,進(jìn)口藥品加蓋全國(guó)總代理商鮮章。藥品注冊(cè)證過(guò)期須提供有效期內(nèi)的藥品再注冊(cè)批件,有變更事宜需提交藥品補(bǔ)充申請(qǐng)批件)。

4、    “四川藥械采購(gòu)監(jiān)管”平臺(tái)(http://scyz.sc.gov.cn/)掛網(wǎng)頁(yè)面打印件。

5、    社保品種提供202011日起執(zhí)行的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》文件中申報(bào)品種所在頁(yè)復(fù)印件和藥品本位碼(以869開(kāi)頭)。

6、    有效藥品價(jià)格資料(“四川藥械采購(gòu)監(jiān)管”平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)等)。

7、    國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件(藥典或局頒標(biāo)準(zhǔn))。

8、    省(市)級(jí)或入關(guān)口岸藥檢所藥品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。

9、    經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)的法定藥品說(shuō)明書(shū)等。

10、  廉潔承諾書(shū)(一式三份,附件4)。

11、  質(zhì)量保證承諾書(shū)(一式三份,附件5)。

12、  產(chǎn)品介紹資料,同類(lèi)產(chǎn)品有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等對(duì)比評(píng)價(jià)資料。

13、  廠家委托及“兩票制”承諾書(shū)(附件6)。

 

 

 

 

附件3:藥品申報(bào)信息表

藥品申報(bào)信息表

                                                編號(hào):          

藥品通用名

 

  

 

包裝規(guī)格

 

批準(zhǔn)文號(hào)

 

生產(chǎn)廠家

 

掛網(wǎng)采購(gòu)類(lèi)別

 

適用科室

 

藥品來(lái)源

國(guó)產(chǎn) □川產(chǎn) □進(jìn)口分裝 □ 進(jìn) 口 □

報(bào)銷(xiāo)范圍

醫(yī)保甲□ 醫(yī)保乙□ 自費(fèi)□

基藥類(lèi)別

國(guó)家基藥□  省補(bǔ)基藥□

非基本藥□

藥品本位碼

 

藥品簡(jiǎn)介

:藥理類(lèi)別、主要適應(yīng)癥、用法用量及療程、儲(chǔ)存運(yùn)輸條件、件包裝量及空間占位大小(長(zhǎng)×寬×高cm)等

申報(bào)人

 

聯(lián)系電話(huà)

 

電子郵箱

 

   

 

申請(qǐng)人

 

               

備注:1、社保信息以202011日起執(zhí)行的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》為準(zhǔn);

2、編號(hào)為現(xiàn)場(chǎng)登記的報(bào)名號(hào)。

附件4:藥品廉潔承諾書(shū)

藥品廉潔承諾書(shū)

四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院:

為了維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)的整體形象,保證藥品招標(biāo)投標(biāo)工作以及藥品使用等工作的合法開(kāi)展,維護(hù)醫(yī)院醫(yī)療、管理工作的正常秩序,保障廣大患者的健康和利益,本企業(yè)特鄭重承諾如下:

一、    嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》、《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的規(guī)定,規(guī)范本企業(yè)的藥品競(jìng)標(biāo)工作以及藥品入院后的使用等工作,保證做到合法競(jìng)標(biāo)、正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、廉潔經(jīng)營(yíng)。

二、    本企業(yè)保證在競(jìng)標(biāo)工作中做到:

1. 不與其他投標(biāo)人相互串通投標(biāo),損害貴院的合法權(quán)益。

2. 不與招標(biāo)人串通投標(biāo),損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益或他人的合法權(quán)益。

3. 不以向招標(biāo)人或者評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄的手段謀取中標(biāo)。

4. 競(jìng)標(biāo)報(bào)價(jià)不違反相關(guān)法律的規(guī)定,不以他人名義投標(biāo)或者以其他方式弄虛作假,騙取中標(biāo)。

5. 保證不以其他任何方式擾亂貴院的招標(biāo)投標(biāo)比選工作。

三、    本企業(yè)保證在藥品銷(xiāo)售工作中做到:

1. 保證不在藥品銷(xiāo)售中采取給予回扣的手段賄賂醫(yī)務(wù)人員。

2. 保證不以開(kāi)單費(fèi)、處方費(fèi)、免費(fèi)旅游、房屋裝修等名義給予醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以財(cái)物或其他利益。

3. 保證不讓醫(yī)院臨床科室和藥劑部門(mén)有關(guān)人員統(tǒng)計(jì)醫(yī)生處方或?yàn)榇颂峁┓奖恪?span>

4. 保證不以其他任何不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段推銷(xiāo)藥品。

5. 保證遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)藥代表和有關(guān)人員的銷(xiāo)售行為并承諾如有以下行為發(fā)生以違規(guī)論處,本企業(yè)保證接受醫(yī)院有權(quán)取消其代理品種準(zhǔn)入資格的處理,由此產(chǎn)生的一切后果由本企業(yè)承擔(dān)。

1)不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入醫(yī)院門(mén)診診斷室給醫(yī)生推銷(xiāo)藥品、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。

2)不準(zhǔn)醫(yī)藥代表偽裝患者或家屬擅自進(jìn)入診斷室、病房向醫(yī)務(wù)人員、患者推銷(xiāo)藥品、發(fā)藥品資料。

3)不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入醫(yī)院藥學(xué)部工作區(qū)。

4)不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自到院區(qū)找醫(yī)生。

5)不準(zhǔn)資助貴院科室、醫(yī)生及相關(guān)人員以因私護(hù)照出國(guó)(境)參加學(xué)術(shù)或其他活動(dòng)。

四、     本企業(yè)保證竭力維護(hù)貴院的聲譽(yù),不做任何的損害貴院形象的事情。

五、     本企業(yè)保證加強(qiáng)對(duì)競(jìng)標(biāo)、促銷(xiāo)等工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和檢查;加強(qiáng)對(duì)本企業(yè)員工進(jìn)行法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的教育,切實(shí)要求本企業(yè)全體員工遵守本承諾各條款的內(nèi)容。

六、     對(duì)本企業(yè)及本企業(yè)員工如發(fā)生有以上所列不正當(dāng)、不規(guī)范行為,本企業(yè)保證接受:

1. 發(fā)現(xiàn)并查實(shí)一次,醫(yī)院有權(quán)取消本企業(yè)在院的品種。

2. 如同時(shí)觸犯相關(guān)規(guī)定的,醫(yī)院有權(quán)按相關(guān)規(guī)定處置。

3. 本企業(yè)或本企業(yè)員工上述行為給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)或名譽(yù)損失的,本企業(yè)愿意承擔(dān)全部民事賠償責(zé)任。

4. 本企業(yè)地區(qū)經(jīng)理或銷(xiāo)售代表變更須及時(shí)向醫(yī)院申請(qǐng)辦理變更備案手續(xù),未及時(shí)按規(guī)定辦理者,由此產(chǎn)生的問(wèn)題概由本企業(yè)承擔(dān)全部的責(zé)任并服從醫(yī)院的處置。

 

承諾企業(yè)名稱(chēng)(公章):

承諾企業(yè)法人代表(簽章):

委托代理人(簽章):

 

        

 

 

 

 

 

 

 

附件5:藥品質(zhì)量保證承諾書(shū)

 

藥品質(zhì)量保證承諾書(shū)

 

四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院:

為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理,保證藥品質(zhì)量,維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)質(zhì)量法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)的要求,企業(yè)特鄭重承諾如下:

一、    企業(yè)必須具備《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、GMP證書(shū)或GSP證書(shū)并保證在規(guī)定的范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)。

二、    藥品質(zhì)量符合國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求。

三、    企業(yè)所供進(jìn)口藥品,應(yīng)提供《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》與《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》,并加蓋企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章。

四、    藥品整件包裝箱內(nèi)附產(chǎn)品合格證,每批藥品均附同批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》并加蓋企業(yè)原印章。

五、    保證藥品的包裝、標(biāo)簽及說(shuō)明書(shū)符合有關(guān)規(guī)定。包裝牢固,符合儲(chǔ)存和運(yùn)輸要求。

六、    保證藥品的儲(chǔ)存及在途條件符合藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

七、    發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問(wèn)題、數(shù)量短少、破損等,所造成的損失由本企業(yè)全部承擔(dān)。

八、    對(duì)近效期藥品,本企業(yè)銷(xiāo)售人員應(yīng)積極協(xié)商退、換貨事宜。

九、    企業(yè)嚴(yán)格按照醫(yī)院采購(gòu)計(jì)劃數(shù)量及時(shí)配送藥品。

十、    緊急情況下,企業(yè)接到采購(gòu)應(yīng)急藥品通知后,綿陽(yáng)地區(qū)配送公司供貨時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),非綿陽(yáng)地區(qū)配送公司供貨時(shí)間不超過(guò)48小時(shí),急救藥品乙方須在8小時(shí)內(nèi)送到。節(jié)假日按照上述時(shí)限照常配送。并確保所供藥品的質(zhì)量合格。

 

承諾企業(yè)法人代表(簽章)

承諾企業(yè)名稱(chēng)(公章)

 

       

附件6:廠家委托及“兩票制”承諾書(shū)

 

授權(quán)委托書(shū)

 

四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院:

茲委托              ,身份證號(hào)                    ,電話(huà)             

負(fù)責(zé)本企業(yè)此次藥品資料遞交工作。本企業(yè)沒(méi)有安排其他人員負(fù)責(zé)本次工作,若有不實(shí),被取消資格,本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。本企業(yè)承諾按《四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”實(shí)施方案(試行)》文件要求執(zhí)行。

特此申明!

附:被委托人身份證復(fù)印件

 

 

 

 

 

企業(yè)名稱(chēng)(公章)

 

      

 

 

藥品申報(bào)承諾書(shū)

 

四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院:

本生產(chǎn)企業(yè)鄭重承諾:此次藥品申報(bào)過(guò)程中,嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度,真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫(xiě)《藥品申報(bào)信息表》,其所屬內(nèi)容與我單位同時(shí)遞交的紙質(zhì)材料一致,無(wú)編纂,無(wú)不實(shí)信息;同時(shí),本企業(yè)承諾不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系,不參與違規(guī)操作,如因信息填寫(xiě)錯(cuò)誤,隱瞞有關(guān)情況,提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形,被取消相關(guān)品種入院資格,本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。

 

 

 

         承諾企業(yè):

 

              章:

 

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